À retenir
- La chirurgie esthétique pure et ses frais liés, arrêt de travail compris, restent entièrement à la charge du patient.
- La chirurgie réparatrice est remboursée par la Sécurité sociale de 80 % à 100 % du tarif de base, hors dépassements d’honoraires.
- Certaines interventions des seins, du visage ou de la silhouette sont prises en charge lorsque des conditions médicales précises sont réunies.
- La prise en charge suppose un devis du chirurgien et, pour certains actes (implants, abdominoplastie, liftings des membres), une demande d’entente préalable, dont la décision intervient généralement en quinze jours.
- La mutuelle peut couvrir dépassements d’honoraires, forfait hospitalier et chambre particulière, selon des garanties variables d’un contrat à l’autre.
Les codes et tarifs à jour (CCAM version 84) sont sur la page Codes CCAM.
Il est crucial de comprendre la distinction entre chirurgie esthétique et chirurgie réparatrice, ainsi que les procédures éligibles au remboursement par l’assurance maladie. Il existe un certain nombre d’interventions qui peuvent être prises en charge partiellement ou totalement par la sécurité sociale et la mutuelle.
Quelle est la différence entre chirurgie esthétique et chirurgie réparatrice ?
Il est essentiel de différencier la chirurgie réparatrice de la chirurgie esthétique.
- La chirurgie esthétique vise à améliorer l’apparence physique ou le confort. Les patients recherchent généralement ces procédures pour améliorer leur confiance en eux, leur image corporelle et leur satisfaction personnelle en modifiant certains aspects de leur apparence physique.
- La chirurgie réparatrice a pour but de restaurer la fonctionnalité et de corriger les défauts physiques afin d’améliorer la qualité de vie des patients. Elle peut englober des interventions pour la reconstruction mammaire après une mastectomie, la réparation de malformations du visage, la correction de cicatrices importantes, la reconstruction de membres suite à des accidents, et d’autres procédures visant à réparer les dommages physiques et à restaurer l’intégrité corporelle.
Prise en charge de la chirurgie réparatrice
La Sécurité sociale procède au remboursement de 80% à 100% du tarif de base pour les interventions chirurgicales. Cela signifie que le montant restant à votre charge comprend le ticket modérateur ainsi que d’éventuels dépassements d’honoraires.
Prise en charge de la chirurgie esthétique
La chirurgie esthétique pure et ses frais liés (arrêt de travail …) est à la charge totale du patient.
En revanche, les complications médicales graves ou les complications nécessitant une hospitalisation en secteur de soins intensifs sont prises en charge par la Sécurité sociale.
Quelles interventions peuvent-être remboursées ?
Chirurgies esthétiques ou réparatrices des seins remboursées
- Augmentation mammaire par implant (code QEMA004) : Conditions pour un remboursement :
- agénésie mammaire bilatérale et hypoplasie bilatérale sévère (absence totale de glande mammaire) avec taille de bonnet inférieure à A,
- syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland)
- Réduction mammaire (code QEMA013) : Conditions pour un remboursement :
- hypertrophie mammaire avec retrait de 300g de glande mammaire par sein lors de l’intervention.
- Reconstruction mammaire après un cancer du sein (code QEMA006) : Conditions pour un remboursement :
- reconstruction du sein pour absence congénitale (agénésie) ou acquise (amputation pour cancer ou traumatisme)
- Asymétries mammaires (code QEMA012, QEMA003) : Conditions pour un remboursement :
- mastoplasties unilatérales de réduction pour asymétrie majeure nécessitant une compensation dans le soutien-gorge, ou pour syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland),
- Gynécomastie glandulaire (code QEFA002, QEFA011) : Conditions pour un remboursement :
- intervention avec résection glandulaire, réalisée après bilan endocrinien complet par un endocrinologue
- Mamelons invaginés (code QEEA002, QEEA003) : Conditions pour un remboursement :
- inflammation, infection locale, invagination difficile à extérioriser mécaniquement et qui se rétracte rapidement
- Ablation d’implants mammaires (code QEGA004) : Conditions pour un remboursement :
- pathologie due à la prothèse (fuite de gel de silicone, à l’exclusion des fuites de sérum physiologique), infection, ou nécrose
- Changement d’implants mammaires (code QEKA001) : Conditions pour un remboursement :
- chirurgie réparatrice : reprise de reconstruction mammaire (cancer, asymétrie majeure)
- chirurgie réparatrice : reprise de reconstruction mammaire (cancer, asymétrie majeure)
Chirurgies esthétiques ou réparatrices du visage remboursées
- Otoplastie (décollement des oreilles) (code CAMA013) : Conditions pour un remboursement :
- déformation entraînant une gêne sociale importante
Chirurgies esthétiques ou réparatrices de la silhouette remboursées
- Abdominoplastie (code QBFA005, QBFA012, QBFA008, QBFA001) : Conditions pour une prise en charge : chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire :
- après amaigrissement pour obésité morbide,
- dans les suites de la chirurgie bariatrique,
- en post opératoire ou en post gravidique
- Lifting de bras ou de cuisses (code QZFA014) : Conditions pour une prise en charge :
- chirurgie réparatrice après amaigrissement pour obésité morbide,
- dans les suites de la chirurgie bariatrique, en postopératoire ou en post gravidique
Quelles sont les démarches pour obtenir un remboursement ?
Pour bénéficier d’un remboursement pour une procédure de chirurgie réparatrice, plusieurs étapes sont nécessaires.
- Un devis établi par le chirurgien lors de la consultation préopératoire.
- Lorsque l’acte l’exige, une demande d’entente préalable est soumise au médecin conseil de l’assurance maladie.
- La décision de remboursement est généralement prise dans les quinze jours suivant la demande.
Rôle de la mutuelle dans le remboursement
Lorsqu’une procédure est éligible au remboursement par la sécurité sociale, la mutuelle peut également intervenir pour couvrir les dépassements d’honoraires et les frais hospitaliers (forfait hospitalier, la chambre particulière). Cependant, les niveaux de garantie varient d’une mutuelle à l’autre, il est donc important de vérifier les conditions spécifiques de votre mutuelle.
Questions fréquentes
La réduction mammaire est-elle remboursée par la Sécurité sociale ?
Oui, sous condition. La réduction mammaire pour hypertrophie est prise en charge lorsque l’intervention retire au moins 300 grammes de glande mammaire par sein. Une réduction d’un seul sein pour asymétrie majeure, nécessitant une compensation dans le soutien-gorge, ou pour un syndrome malformatif, peut aussi être remboursée. Aucune demande d’entente préalable n’est nécessaire : la prise en charge repose sur le poids de glande retiré, consigné dans le compte rendu opératoire.
Une abdominoplastie peut-elle être prise en charge par l’Assurance maladie ?
L’abdominoplastie peut être prise en charge lorsqu’il s’agit de chirurgie réparatrice, en cas de dégradation majeure de la paroi abdominale avec un tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire. Cette situation doit survenir après un amaigrissement pour obésité morbide, dans les suites d’une chirurgie bariatrique, après une opération ou après une grossesse. Une demande d’entente préalable est nécessaire.
Comment obtenir le remboursement d’une chirurgie réparatrice ?
Plusieurs étapes sont nécessaires. Le chirurgien établit un devis lors de la consultation préopératoire, puis, lorsque l’acte l’exige, une demande d’entente préalable est soumise au médecin conseil de l’Assurance maladie. La décision de remboursement est généralement prise dans les quinze jours suivant la demande. La Sécurité sociale rembourse alors de 80 % à 100 % du tarif de base ; le ticket modérateur et les éventuels dépassements d’honoraires restent à la charge du patient ou de sa mutuelle.
La mutuelle rembourse-t-elle une opération de chirurgie plastique ?
Lorsqu’une intervention est éligible au remboursement par la Sécurité sociale, la mutuelle peut intervenir pour couvrir les dépassements d’honoraires et les frais hospitaliers, comme le forfait hospitalier ou la chambre particulière. Les niveaux de garantie varient toutefois d’une mutuelle à l’autre, et il est important de vérifier les conditions de son contrat. La chirurgie esthétique pure, elle, reste entièrement à la charge du patient.
Les complications d’une chirurgie esthétique sont-elles remboursées ?
La chirurgie esthétique pure et ses frais liés, y compris l’arrêt de travail, sont entièrement à la charge du patient. En revanche, les complications médicales graves, ou celles qui nécessitent une hospitalisation en secteur de soins intensifs, sont prises en charge par la Sécurité sociale. La distinction repose sur l’objectif de l’intervention : améliorer l’apparence pour la chirurgie esthétique, restaurer une fonction ou corriger un défaut pour la chirurgie réparatrice.
Références
Recommandations et publications françaises :
