Reconstruction du sein par lambeau de grand dorsal

La reconstruction du sein par lambeau de grand dorsal utilise le muscle grand dorsal et une palette de peau et de graisse du dos, transposés vers le thorax en conservant leurs vaisseaux, pour reconstruire le sein. C’est une technique de reconstruction mammaire fiable et bien codifiée, particulièrement utile lorsque la peau du thorax a été irradiée ou manque : le lambeau apporte des tissus souples et bien vascularisés. Le volume est complété par un implant placé sous le lambeau ou, de plus en plus souvent, par la graisse du dos emportée avec le muscle et par un lipofilling. Le Dr Jean-Philippe Binder, chef du service de chirurgie plastique et reconstructrice de l’Institut Curie, a décrit une variante de ce lambeau à palette oblique ; il le réalise à l’Institut Curie ou à la Clinique Les Martinets selon la technique. Il reçoit en consultation à Rueil-Malmaison, dans les Hauts-de-Seine, le lundi et le samedi, les patientes de l’ouest parisien, de Nanterre, Garches ou Saint-Germain-en-Laye. Cette page détaille les indications, les variantes, le déroulement et les risques, en complément de la fiche remise en consultation.

À qui s’adresse le lambeau de grand dorsal ?

Aux patientes dont la peau du thorax a été irradiée, est fine ou insuffisante, ou chez qui une reconstruction par implant seul a échoué ou s’est compliquée d’une coque. Il convient aussi lorsque le ventre ne permet pas un lambeau DIEP, en raison de cicatrices abdominales, d’une abdominoplastie antérieure ou d’une réserve de graisse insuffisante, ou que l’on souhaite une intervention plus courte que la microchirurgie. Le tabac, le diabète ou le surpoids, qui compliquent les lambeaux libres, ne sont pas des contre-indications absolues à ce lambeau très bien vascularisé, même si l’arrêt du tabac reste exigé. Il est le plus souvent réalisé en reconstruction différée, à distance des traitements : trois à six mois après la chirurgie seule ou la fin de la chimiothérapie, six à douze mois après la fin de la radiothérapie. Il est plus rarement utilisé en reconstruction immédiate, dans le même temps que la mastectomie, en particulier pour un sein de petit volume.

Le muscle grand dorsal est un muscle large et mince du dos, accessoire de l’épaule : son prélèvement est bien toléré, avec une perte de force minime pour les activités courantes, à discuter chez les sportives de haut niveau, en escalade, natation, aviron ou ski de fond. Le lambeau n’est pas proposé lorsque son pédicule vasculaire a pu être lésé, par une chirurgie de l’aisselle étendue, une radiothérapie axillaire massive ou une thoracotomie, lorsque le muscle a été sectionné, lorsqu’un lymphœdème du bras pourrait être aggravé, ou lorsque la patiente a besoin de toute la force de ses épaules, par exemple pour se déplacer avec des béquilles ou un fauteuil. Le refus d’une cicatrice dans le dos est aussi une raison légitime de choisir une autre technique.

Les alternatives

Lorsque la peau est souple et non irradiée, la reconstruction par implant, plus simple, est souvent préférée. Lorsque le ventre présente un excédent de peau et de graisse, le lambeau DIEP donne un sein entièrement autologue sans toucher au dos. Le lipofilling exclusif reconstruit un sein de petit ou moyen volume par plusieurs séances d’injection de graisse, sans cicatrice, mais suppose des réserves suffisantes et plusieurs anesthésies ; il peut aussi préparer une peau irradiée avant un implant. Le choix se fait en consultation, dans le cadre d’une décision partagée qui expose loyalement les avantages et les inconvénients de chaque option, y compris celles qui ne sont pas réalisées sur place.

Avantages et limites

Les atouts du lambeau de grand dorsal :

• l’apport de tissus bien vascularisés, qui améliore la qualité de la reconstruction ;
• une technique fiable et reproductible ;
• une reconstruction possible même après radiothérapie ;
• un résultat plus naturel qu’avec un implant seul.

Ses limites :

• une intervention plus longue qu’une reconstruction par implant seul ;
• une cicatrice supplémentaire dans le dos ;
• un sérome du dos fréquent ;
• de possibles séquelles sur l’épaule ou la force du bras ;
• un résultat parfois moins naturel qu’avec un lambeau DIEP.

La consultation et le devis

La consultation vérifie l’état du dos, de l’épaule et du thorax, la contraction du muscle grand dorsal, l’absence de section antérieure du muscle ou de lésion de ses vaisseaux, le volume souhaité et le complément nécessaire, implant ou graisse. Les réserves de graisse du dos et des flancs sont appréciées, ainsi que la mobilité de l’épaule et l’existence d’un lymphœdème. L’imagerie du sein opposé est vérifiée si le dernier examen n’est pas récent. Les fiches d’information et le programme des temps opératoires sont remis, avec un devis détaillé lorsque l’intervention a lieu en clinique.

Consultation d’anesthésie au plus tard soixante-douze heures avant ; arrêt complet du tabac, cigarette électronique comprise, au moins six semaines avant et quatre semaines après l’intervention, car il compromet la vitalité de la peau du lambeau et du dos ; pas d’aspirine dans les dix jours précédents. Une préparation physique avant l’intervention, puis une rééducation après, améliorent la récupération de l’épaule. Lire les consignes préopératoires et la page Droits du patient.

Quelques conditions sont nécessaires : un bon état général, sans maladie grave non équilibrée, l’arrêt complet du tabac, dont les dérivés provoquent des spasmes des vaisseaux du lambeau, l’absence d’intervention antérieure ayant pu léser le muscle ou ses vaisseaux, et l’acceptation d’un parcours en plusieurs interventions sous anesthésie générale. Avant l’opération sont prévues deux consultations avec le Dr Binder, une consultation d’anesthésie et un bilan sanguin ; des photographies médicales sont prises pour le suivi. Une douche antiseptique est faite la veille et le matin de l’intervention.

Le choix de la technique

Grand dorsal autologue, avec ou sans lipofilling

Le lambeau de grand dorsal autologue, ou sans prothèse, emporte avec le muscle les zones de graisse qui lui sont attenantes : graisse profonde, région de l’omoplate, bord antérieur du muscle, partie haute des hanches. Cet apport est appréciable même chez une patiente mince. Le lambeau constitue ensuite un excellent tissu receveur pour la graisse : un lipofilling du décolleté est fait dès le premier temps, puis une ou deux séances de lipofilling du sein reconstruit, au moins trois mois plus tard, donnent le volume souhaité. Le sein obtenu est souple, chaud, sans corps étranger, et retrouve une sensibilité profonde en quelques mois. En reconstruction différée, la peau du sein est le plus souvent obtenue en remontant la peau de l’abdomen, lambeau d’avancement abdominal, et la palette dorsale est enfouie après retrait de son épiderme, ce qui évite l’effet de pièce rapportée.

Grand dorsal avec implant

Lorsque la patiente est mince et souhaite un volume important, un implant en gel de silicone est associé, placé sous le muscle grand dorsal ou, selon les cas, sous le muscle pectoral. Le muscle enveloppe l’implant comme un soutien-gorge et le protège, la palette de peau agrandit l’étui cutané et apporte de la peau saine dans la partie basse et externe du sein, la plus galbée. L’implant ajoute ses contraintes propres, coque, usure, changement à prévoir, et son remplacement ultérieur se fait par le sillon sous le sein, sans toucher au muscle. Les avantages et inconvénients des implants sont détaillés sur la page Reconstruction du sein par prothèse.

Variantes épargnant le muscle

Pour réduire les séquelles du dos, des variantes ne prélèvent qu’une fine bandelette de muscle, de deux à trois centimètres, avec la branche descendante de ses vaisseaux et la palette de peau et de graisse : le lambeau dorsal épargnant le muscle, ou MSLD, conserve environ 95 % du grand dorsal avec son nerf, diminue les séromes, la gêne et l’asymétrie du dos, et le volume manquant est obtenu par lipofilling en deux ou trois séances. Le lambeau perforant thoracodorsal n’emporte aucun muscle, au prix d’une dissection plus délicate. Des prélèvements à cicatrice courte, par une incision de l’aisselle, sont aussi possibles dans certains cas. Le choix de la variante dépend des tissus disponibles, du volume à reconstruire et du souhait de la patiente.

L’intervention

Les dessins sont faits la veille ou le matin, debout : limites du sein et du sillon sous-mammaire, bord antérieur du muscle, pointe de l’omoplate, et pli naturel du dos qui recevra la cicatrice. Sous anesthésie générale, la patiente est installée sur le côté. Le lambeau, muscle et palette de peau, est prélevé dans le dos par une incision horizontale ou oblique dissimulée sous la bretelle du soutien-gorge ; le dos est infiltré d’un anesthésique local de longue durée qui limite les douleurs de la première nuit. Le muscle est libéré de ses attaches et son tendon est partiellement sectionné pour gagner de la mobilité.

Le lambeau est ensuite passé sous la peau de l’aisselle jusqu’au thorax, où il remplace la peau manquante et recouvre l’implant éventuel. Le dos est refermé par des points de capitonnage, qui réduisent nettement le risque d’épanchement, et par un surjet. L’intervention dure deux à trois heures. Des drains sont laissés dans le dos et sur le sein pendant plusieurs jours ; un bandage compressif est placé sur le dos. L’aréole et le mamelon sont reconstruits dans un temps ultérieur, ou ébauchés d’emblée à partir de la palette en reconstruction immédiate.

L’anesthésie et l’hospitalisation

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, après consultation avec le médecin anesthésiste, qui précise les risques et les moyens de lutte contre la douleur ; la prévention de la phlébite associe bas de contention, lever précoce et traitement anticoagulant pendant environ dix à quinze jours. Il faut être à jeun depuis minuit. L’hospitalisation dure un à trois jours en moyenne, parfois davantage ; les drains sont conservés quelques jours selon leur débit, et leur surveillance se poursuit à domicile avec une infirmière. Il est recommandé qu’une personne vous raccompagne. Le lever et la marche ont lieu dès le lendemain. Lire la page Anesthésie.

Les suites et la convalescence

• Douleurs du dos et du sein les premiers jours, calmées par les antalgiques prescrits, puis relayés par des antalgiques simples ; sensation de tiraillement du dos pendant quelques semaines.
• Drains conservés quelques jours, selon leur débit, et surveillés à domicile par une infirmière ; hospitalisation d’un à trois jours ; pansements pendant deux à trois semaines, fils résorbables.
• Gonflement, bleus et gêne à l’élévation du bras pendant plusieurs semaines ; rééducation douce de l’épaule dès le retrait des drains, puis mobilisation des adhérences du dos.
• Soutien-gorge de sport pendant six semaines ; bandage ou ceinture de compression du dos.
• Arrêt de travail d’environ six semaines ; sport : activités douces vers six semaines, plus intensives vers trois mois.
• Pendant cette période : pas de port de charges lourdes, pas de bras levé au-dessus de l’épaule ni de mouvements brusques, pas de sommeil sur le côté opéré les premières semaines.
• Consultations de contrôle entre le huitième et le dixième jour, puis à trois semaines.

Période	Ce qui se passe
Jour 0 à 3	Hospitalisation, lever le lendemain, drains surveillés ensuite à domicile
Semaine 1 à 3	Pansements, antalgiques simples, anticoagulant dix à quinze jours, bras ménagé, surveillance d’un épanchement du dos, consultations vers le dixième jour et à trois semaines
Semaine 3 à 6	Rééducation de l’épaule, contention, reprise du travail vers six semaines
Mois 2 à 3	Forme appréciable, reprise progressive du sport, activités douces puis intensives vers trois mois
Mois 3 à 6	Lipofilling du sein reconstruit si prévu, symétrisation, puis aréole et mamelon

Quand consulter rapidement ?

Contactez l’équipe chirurgicale sans attendre en cas de :

• fièvre supérieure à 38,5 °C ;
• douleur importante ou inhabituelle ;
• rougeur, chaleur ou écoulement au niveau des cicatrices ou du sein opéré ;
• gonflement rapide ou hématome du sein reconstruit ou du dos ;
• saignement persistant ;
• ouverture d’une cicatrice ;
• coloration bleue ou violette du sein reconstruit ou de la zone opérée.

Après radiothérapie

Le lambeau de grand dorsal est l’une des réponses habituelles aux séquelles de la radiothérapie : il remplace la peau fibreuse et rétractée par une peau souple, et son muscle très vascularisé améliore la qualité des tissus du thorax, ce qui permet de recevoir un implant ou de la graisse dans de bonnes conditions. En revanche, lorsqu’une radiothérapie est prévue après la mastectomie, la reconstruction immédiate par lambeau est en général évitée, car l’irradiation des tissus transférés expose à une nécrose graisseuse et à une rétraction difficiles à corriger : un implant ou un expandeur est alors posé d’abord, puis remplacé par le lambeau après la fin des traitements. Une radiothérapie ancienne de l’aisselle est prise en compte, car elle peut avoir fragilisé les vaisseaux du lambeau.

La cicatrice dorsale

La cicatrice du dos est horizontale ou légèrement oblique, placée dans un pli naturel pour être cachée par la bretelle du soutien-gorge ou du maillot. Le Dr Binder a décrit une palette de peau oblique, orientée en bas et en avant dans l’axe des lignes de tension de la peau, qui permet de prélever un lambeau plus large, 12,5 cm en moyenne, avec une cicatrice du dos fermée sans tension. Comme toute cicatrice, elle est rosée et un peu gonflée les premiers mois, puis s’estompe sans disparaître ; elle peut s’élargir ou s’épaissir, et un traitement spécifique est alors possible, voir Correction de cicatrices. Une légère asymétrie du dos, un creux à l’endroit du prélèvement, est habituelle et s’atténue avec le temps.

Les risques et complications

• épanchement de lymphe dans le dos, sérome, la complication la plus fréquente, survenant dans les quinze jours, nettement réduit par le capitonnage, traité par ponctions en consultation, exceptionnellement par reprise ;
• phlébite ou embolie pulmonaire, malgré la prévention prescrite ;
• hématome, du dos ou du sein, pouvant nécessiter une évacuation ; infection, traitée par antibiotiques et parfois par drainage, voire retrait de l’implant s’il y en a un ;
• nécrose partielle de la peau de la palette ou de la peau du thorax, rare, favorisée par le tabac et la radiothérapie, pouvant nécessiter un parage ; perte complète du lambeau exceptionnelle, moins de 1 % ;
• cicatrice du dos élargie ou épaissie, légère asymétrie du dos, troubles de la sensibilité de la région dorsale ;
• raideur, gêne ou diminution de force de l’épaule, en général transitoires, plus fréquentes après chirurgie ou radiothérapie de l’aisselle, justifiant la rééducation ; une légère diminution de force du bras peut persister, avec des tiraillements dans les sports qui sollicitent fortement le dos et les bras : natation, escalade, tennis, rameur, musculation ;
• contraction visible du muscle transféré lors de certains mouvements, qui s’atténue avec le temps ;
• complications de l’implant si un implant est associé : coque, plis, rupture, déplacement, usure imposant un changement.

Le résultat et son évolution

Le sein reconstruit est souple, chaud et naturel grâce à la peau et à la graisse apportées, et il s’intègre bien dans le schéma corporel. La forme s’apprécie à trois mois ; une contraction du muscle lors de certains mouvements est possible les premiers mois puis s’atténue. Le sein reconstruit sans implant évolue avec le poids et vieillit comme l’autre sein ; avec un implant, il reste plus ferme et plus stable, et le sein opposé descend avec les années, ce qui peut créer une asymétrie secondaire. La peau de la palette reste moins sensible et peut présenter une légère différence de couleur. Un lipofilling de finition et la symétrisation du sein opposé, par mastopexie, réduction ou augmentation, complètent le résultat ; l’aréole et le mamelon sont reconstruits en dernier. Trois interventions en moyenne sont nécessaires pour une poitrine harmonieuse. La surveillance du cancer n’est pas modifiée par la reconstruction : un examen clinique annuel suffit pour le sein reconstruit, sans surveillance particulière du lambeau en l’absence de symptôme ; le sein opposé reste surveillé, et un implant associé se surveille comme toute prothèse mammaire.

Tarif et prise en charge

Prise en charge à 100 % au titre de l’affection de longue durée, y compris les temps de lipofilling, la symétrisation et la reconstruction de l’aréole. À l’Institut Curie, l’intervention est réalisée sans dépassement d’honoraires. En clinique, d’éventuels dépassements d’honoraires sont annoncés sur devis, souvent couverts en partie par la mutuelle. Voir la page Tarifs.

Questions fréquentes

Va-t-on perdre de la force dans le bras ?

La perte est minime pour la vie quotidienne, car d’autres muscles de l’épaule compensent. Elle peut être ressentie dans certains sports comme la natation, l’escalade ou l’aviron, et une gêne ou des douleurs du dos persistent chez une minorité de patientes. La rééducation réduit ces séquelles, et les variantes épargnant le muscle les limitent encore.

Faut-il forcément un implant ?

Non. Le lambeau seul suffit pour un sein de petit volume, surtout avec la graisse emportée avec le muscle et un lipofilling en une ou deux séances. Un implant est ajouté lorsque le volume à reconstruire est important chez une patiente mince, ou lorsqu’elle souhaite éviter plusieurs séances de lipofilling.

Où se situe la cicatrice du dos ?

Horizontale ou légèrement oblique, elle est placée pour être cachée par la bretelle du soutien-gorge ou du maillot. Le Dr Binder a décrit une palette de peau oblique, orientée en bas et en avant dans l’axe des lignes de tension de la peau, qui permet de prélever un lambeau plus large, 12,5 cm en moyenne, avec une cicatrice du dos fermée sans tension.

Qu’est-ce qu’un sérome du dos ?

Une poche de lymphe qui se forme sous la peau du dos, à l’endroit du prélèvement, dans les deux semaines qui suivent. C’est la complication la plus fréquente de ce lambeau, mais le capitonnage du dos l’a rendue beaucoup plus rare. Elle se traite par une ou deux ponctions en consultation, parfois complétées d’une compression.

Peut-on choisir ce lambeau si l’on fume ?

Le lambeau de grand dorsal est le lambeau le plus fiable chez les patientes fumeuses, diabétiques ou en surpoids, pour qui le lambeau DIEP est déconseillé. Il n’en reste pas moins que l’arrêt complet du tabac, au moins six semaines avant et quatre semaines après l’intervention, est demandé, car le tabac favorise la nécrose de la peau et l’infection ; l’intervention n’est programmée qu’après cet arrêt.

Le lambeau de grand dorsal est-il possible en reconstruction immédiate ?

Oui, lorsque la mastectomie conserve l’étui cutané et qu’aucune radiothérapie n’est prévue ensuite. La peau du sein est alors conservée et seule une petite palette dorsale sert à reconstruire l’aréole. Si une radiothérapie est attendue, un implant ou un expandeur est posé d’abord et le lambeau est réalisé après les traitements.

Que se passe-t-il si le lambeau souffre ?

La couleur et la chaleur de la palette sont surveillées les premiers jours. Une tension ou une compression du pédicule dans l’aisselle est levée sans délai. La nécrose partielle de la peau reste rare, surtout en l’absence de tabac, et se traite par des soins locaux ou un parage ; la perte complète du lambeau est exceptionnelle.

Quand le sein retrouve-t-il une sensibilité ?

La peau de la palette dorsale reste peu sensible, car ses nerfs ont été sectionnés. En revanche, le sein reconstruit sans implant retrouve une sensibilité profonde en quelques mois, et la peau du thorax conservée garde une partie de sa sensibilité. La gêne ou les fourmillements du dos s’atténuent avec la rééducation sensitive.

Combien d’interventions au total ?

En général trois : le lambeau, puis, au moins trois mois plus tard, un lipofilling du sein reconstruit avec symétrisation du sein opposé, puis la reconstruction de l’aréole et du mamelon, parfois associée à un second lipofilling. Chaque temps est court et pris en charge ; le calendrier est adapté aux traitements en cours.

Quelle différence avec le lambeau DIEP ?

Le grand dorsal est un lambeau pédiculé, qui garde ses vaisseaux : l’intervention est plus courte, plus fiable et ne nécessite pas de microchirurgie, mais le volume apporté est plus faible et il laisse une cicatrice dans le dos. Le DIEP utilise le ventre, apporte un volume important sans implant, au prix d’une intervention longue et d’une surveillance microchirurgicale.

Documents d’information

• Reconstruction du sein par lambeau de grand dorsal (fiche d’information de la SOFCPRE)
• Reconstruction mammaire, livret de l’Institut Curie

Références

Travaux du Dr Binder sur le lambeau de grand dorsal :

• Binder JP, Cuminet J, Revol M, Servant JM. Le lambeau de grand dorsal à palette oblique en bas et en avant en chirurgie reconstructrice mammaire. Ann Chir Plast Esthet 2003;48:167-172. doi:10.1016/S0294-1260(03)00041-4
• Santini C, Binder JP, May P, Revol M, Servant JM. Analyse anthropométrique de la projection cutanée palpée du bord antérieur du grand dorsal chez la femme. Ann Chir Plast Esthet 2010;55:302-306. doi:10.1016/j.anplas.2009.11.004
• Choisy-Klifa M, Binder JP, Revol M, Servant JM. Reconstruction des pariétectomies thoraciques effectuées pour récidive de cancer du sein. Ann Chir Plast Esthet 2008;53:239-245. doi:10.1016/j.anplas.2007.05.008
• Darmon I, Besnard C, Moukasse Y, Scher N, Labidi M, Bollet MA. Radiothérapie : enjeux thérapeutiques et esthétiques. Ann Chir Plast Esthet 2025;70:562-571. doi:10.1016/j.anplas.2025.05.011
• Delay E, Florzac AS, Frobert P. Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal autologue. Ann Chir Plast Esthet 2018;63:422-436. doi:10.1016/j.anplas.2018.07.004
• Bruant-Rodier C, Ruffenach L, Hendriks S, Bodin F, Dissaux C. Reconstruction mammaire par lambeau musculo-cutané de grand dorsal avec prothèse : la technique du soutien-gorge dorsal. Ann Chir Plast Esthet 2018;63:405-421. doi:10.1016/j.anplas.2018.06.014
• Reconstruction mammaire par lambeau dorsal épargnant le muscle grand dorsal (MSLD) associé à un lambeau d’avancement thoraco-abdominal et greffe de tissu adipeux. Ann Chir Plast Esthet 2018;63:437-446. doi:10.1016/j.anplas.2018.07.013
• Bannier M. La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal. La Lettre du Sénologue 2024;104:18-25.

Recommandations et publications françaises :

• Abu Qasida A, Delay A, Guerid S, Gisquet H, Frobert P, Delay E. Latissimus dorsi seroma prevention with running quilting suture using barbed suture. Ann Chir Plast Esthet 2024;69(3):239-248. doi:10.1016/j.anplas.2023.06.011
• Mernier T, Serror K, Goutard M, Chaouat M, Boccara D. Breast sensibility after reconstruction: Comparison of different methods. Ann Chir Plast Esthet 2025;70(2):127-139. doi:10.1016/j.anplas.2024.11.003

Publications internationales :

• Steffenssen MCW, Kristiansen AH, Damsgaard TE. A Systematic Review and Meta-analysis of Functional Shoulder Impairment After Latissimus Dorsi Breast Reconstruction. Ann Plast Surg 2019;82(1):116-127. doi:10.1097/SAP.0000000000001691
• Escandón JM, Escandón L, Ahmed A, Weiss A, Nazerali R, Ciudad P, et al. Breast reconstruction using the Latissimus Dorsi Flap and Immediate Fat Transfer (LIFT): A systematic review and meta-analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2022;75(11):4106-4116. doi:10.1016/j.bjps.2022.08.025
• Leuzzi S, Stivala A, Shaff JB, Maroccia A, Rausky J, Revol M, et al. Latissimus dorsi breast reconstruction with or without implants: A comparison between outcome and patient satisfaction. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2019;72(3):381-393. doi:10.1016/j.bjps.2018.10.003
• Carr H, Gonzalez M, Shubeck S, Beederman MR, Maassen NH, Hanson SE. Patient-reported upper extremity impairment following mastectomy with breast reconstruction: A systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2025;103:233-247. doi:10.1016/j.bjps.2025.01.020