Reconstruction du sein par lambeau DIEP

La reconstruction du sein par lambeau DIEP utilise la peau et la graisse du bas du ventre, prélevées sans muscle avec leurs vaisseaux, puis transférées sur le thorax où les vaisseaux sont rebranchés sous microscope. C’est la reconstruction mammaire la plus naturelle et la plus durable, sans implant, avec en prime un ventre aplati comme après une plastie abdominale. Elle est aussi la plus longue et la plus technique, réservée à des équipes entraînées à la microchirurgie. Le Dr Jean-Philippe Binder, chef du service de chirurgie plastique et reconstructrice de l’Institut Curie, la pratique à l’Institut Curie, où il a contribué à plusieurs publications sur cette technique. Il reçoit en consultation à Rueil-Malmaison, dans les Hauts-de-Seine, le lundi et le samedi, les patientes de l’ouest parisien, de Nanterre, Suresnes, Saint-Cloud, Le Vésinet ou Saint-Germain-en-Laye. Cette page détaille les indications, le bilan, le déroulement, la surveillance, les suites, les risques et les alternatives, en complément de la fiche remise en consultation.

Le principe microchirurgical

DIEP signifie « deep inferior epigastric perforator » : le lambeau est nourri par un ou plusieurs vaisseaux perforants issus de l’artère et de la veine épigastriques inférieures profondes, qui traversent le muscle grand droit de l’abdomen pour rejoindre la peau. Ces vaisseaux sont disséqués au travers du muscle, en écartant ses fibres sans les sectionner, puis coupés à leur origine : le lambeau est alors entièrement détaché du corps, le temps de le transférer sur le thorax. Là, son artère et sa veine, d’un à trois millimètres de diamètre, sont suturées sous microscope aux vaisseaux mammaires internes, exposés derrière un cartilage costal, ou plus rarement aux vaisseaux de l’aisselle. Le lambeau est ensuite modelé en forme de sein. Cette technique, décrite en 1994 et introduite en France en 1996, a remplacé le lambeau TRAM, qui emportait une partie du muscle grand droit au prix d’une faiblesse de la paroi. L’intervention est réalisée en double équipe, l’une préparant les vaisseaux du thorax pendant que l’autre prélève le lambeau.

À qui s’adresse le lambeau DIEP ?

Aux patientes qui disposent d’un excédent de peau et de graisse au bas du ventre, idéalement celui qu’une plastie abdominale ferait disparaître, qui souhaitent une reconstruction sans implant, notamment après radiothérapie, et qui sont en bonne santé générale, non fumeuses, sans antécédent de chirurgie abdominale ayant sectionné les vaisseaux perforants. Il convient particulièrement aux seins de volume moyen ou important, et aux reconstructions des deux seins, par exemple après mastectomie de réduction de risque chez les femmes porteuses d’une prédisposition génétique, pour lesquelles une reconstruction sans implant est recommandée depuis 2009 par l’Institut national du cancer.

Le tabac est une contre-indication absolue, car il multiplie le risque de thrombose des vaisseaux rebranchés et de nécrose. Une abdominoplastie ou une lipoaspiration abdominale antérieure, l’absence de vaisseau perforant utilisable à l’angioscanner, un surpoids important, qui augmente le risque de phlébite et de retard de cicatrisation (un indice de masse corporelle inférieur à 30-35 est généralement recommandé, et une obésité morbide, au-delà de 40, est une contre-indication), des troubles de la coagulation ou des antécédents personnels ou familiaux de thrombose, un diabète déséquilibré ou un état général fragile sont des contre-indications, absolues ou relatives selon les cas. Une cicatrice médiane sous le nombril ne permet de prélever qu’une moitié du lambeau ; une césarienne antérieure n’est pas une contre-indication. Le poids doit être stabilisé avant l’intervention. Chez une patiente mince, le lambeau reste parfois réalisable, mais au prix d’une cicatrice abdominale plus haute, ce qui est discuté avant l’intervention. Une grossesse reste possible après un lambeau DIEP.

Les alternatives

Lorsque le ventre ne convient pas, d’autres lambeaux libres sans muscle sont possibles : le lambeau PAP, prélevé à la face interne et postérieure de la racine de la cuisse, dont la cicatrice se cache dans le pli sous la fesse et dont le volume plus modeste est complété par un lipofilling, ou des lambeaux de la fesse. Le lambeau de grand dorsal, pédiculé, est plus court et ne demande pas de microchirurgie, mais apporte moins de volume et laisse une cicatrice dans le dos. Le lipofilling exclusif reconstruit un sein de petit ou moyen volume en plusieurs séances. Enfin, la reconstruction par implant reste la plus simple lorsque la peau est souple et non irradiée. La reconstruction n’est jamais obligatoire, et une prothèse externe convient à certaines femmes.

Avantages et limites

Les atouts du lambeau DIEP :

• une reconstruction par ses propres tissus, sans implant ;
• un sein d’aspect et de consistance naturels ;
• une évolution harmonieuse avec le temps et les variations de poids ;
• une bonne tolérance de la radiothérapie ;
• un bénéfice esthétique associé sur le ventre.

Ses limites :

• une intervention longue et techniquement complexe, en microchirurgie ;
• un risque de complications des vaisseaux du lambeau, rares mais spécifiques ;
• un risque de phlébite et d’embolie pulmonaire ;
• une hospitalisation plus longue que pour les autres techniques.

La consultation et le bilan vasculaire

La consultation vérifie l’état du ventre, les cicatrices antérieures, l’état général et les traitements en cours, ainsi que le volume et la forme du sein opposé. Un angioscanner de l’abdomen est réalisé avant l’intervention : il cartographie les vaisseaux épigastriques et repère les perforantes, de préférence autour du nombril, les plus larges et les mieux centrées, qui nourriront le lambeau ; il peut aussi faire renoncer à la technique si aucun vaisseau ne convient. La veille de l’intervention, les perforantes choisies sont repérées au doppler et le dessin est fait debout, comme pour une abdominoplastie, en plaçant la cicatrice le plus bas possible. L’imagerie du sein opposé est vérifiée si le dernier examen n’est pas récent. Les fiches d’information et le programme des temps opératoires sont remis.

Consultation d’anesthésie au plus tard soixante-douze heures avant, bilan sanguin, arrêt complet du tabac au moins six semaines avant et quatre semaines après l’intervention, car il expose à la perte du lambeau ; l’intervention n’est programmée qu’après cet arrêt. Un test urinaire de cotinine peut être demandé la semaine précédant l’intervention, qui est reportée s’il est positif, selon la méthode publiée par l’équipe du Dr Binder. Pas d’aspirine dans les dix jours précédents ; une gaine abdominale s’agrafant devant est achetée à l’avance. Lire les consignes préopératoires et la page Droits du patient.

Avant l’opération sont prévues deux consultations avec le Dr Binder, une consultation d’anesthésie et un bilan sanguin ; des photographies médicales sont prises pour le suivi. Une douche est faite la veille et le matin de l’intervention, et il faut être à jeun depuis minuit. Il est recommandé qu’une personne vous raccompagne à la sortie.

L’intervention

Sous anesthésie générale, la palette de peau et de graisse située entre le nombril et le pubis est prélevée avec un ou plusieurs vaisseaux perforants, en respectant le muscle grand droit, ce qui préserve la paroi abdominale. Le lambeau est modelé sur le thorax et ses vaisseaux sont suturés sous microscope aux vaisseaux mammaires internes, derrière les côtes. Le ventre est refermé comme lors d’une abdominoplastie, avec repositionnement du nombril et une cicatrice horizontale basse ; des drains sont placés sur le thorax et sur le ventre. L’intervention dure quatre à six heures en moyenne, cinq à dix heures lorsque les deux seins sont reconstruits. La vitalité du lambeau est surveillée de près pendant les premiers jours.

La veine épigastrique superficielle est conservée pour pouvoir traiter une congestion veineuse du lambeau, selon la technique décrite par l’équipe du Dr Binder sur 198 reconstructions par DIEP. L’équipe a aussi décrit l’usage de crochets élastiques pour exposer les vaisseaux mammaires internes et la vérification de la vascularisation du lambeau par une angiographie au vert d’indocyanine, qui aide à retirer la partie du lambeau mal perfusée. En reconstruction immédiate, la mastectomie conserve l’étui cutané et le lambeau est presque entièrement enfoui ; en reconstruction différée, la cicatrice de mastectomie est retirée et la peau du lambeau remplace la peau manquante. Lorsque les deux seins sont reconstruits, le lambeau abdominal est divisé en deux, chaque moitié avec ses propres vaisseaux.

L’anesthésie et l’hospitalisation

L’intervention se déroule sous anesthésie générale prolongée, après consultation avec le médecin anesthésiste. Les pertes sanguines peuvent être importantes et le risque de phlébite est plus élevé que pour une intervention courte : des bas de contention, une compression pneumatique des jambes pendant l’intervention et un traitement anticoagulant pendant deux à trois semaines sont prescrits. Une sonde urinaire est laissée en place au moins quarante-huit heures. La douleur du ventre est réduite par l’infiltration d’un anesthésique local dans la paroi. L’hospitalisation dure cinq à dix jours ; la sortie dépend de la bonne vitalité du lambeau et du retrait des drains. Lire la page Anesthésie.

La surveillance du lambeau

Le risque principal se situe dans les premières quarante-huit heures : un caillot peut se former dans l’artère ou la veine rebranchée. Après la salle de réveil, la surveillance a lieu en général dans une unité de soins intensifs. Le sein reconstruit est laissé découvert et une fenêtre de peau du lambeau est surveillée toutes les heures, puis à intervalles plus espacés : couleur, chaleur, recoloration à la pression, parfois signal doppler ou mesure de l’oxygénation des tissus. Une palette de peau de surveillance peut être laissée en place et retirée lors d’un temps ultérieur. Au moindre signe de souffrance, pâleur ou au contraire coloration bleutée et gonflement, une réintervention en urgence permet de refaire la suture vasculaire ou de brancher la veine superficielle conservée, et de sauver le lambeau dans la majorité des cas. Le lever a lieu dès le lendemain, avec la marche.

Les suites et la convalescence

• Surveillance rapprochée du lambeau pendant 48 heures ; drains sur le sein et le ventre pendant plusieurs jours, retirés lorsqu’ils donnent moins de 30 millilitres par jour.
• Hospitalisation de cinq à dix jours ; douleurs du ventre les premiers jours, marche en position légèrement penchée pendant une à deux semaines ; suites peu douloureuses au niveau du sein.
• Gonflement et bleus du sein et du ventre ; pansements réguliers, fils résorbables ; douche possible rapidement.
• Gaine abdominale jour et nuit pendant deux mois, le temps que l’aponévrose suturée cicatrise ; soutien-gorge sans armatures pendant environ six semaines ; anticoagulant pendant deux à trois semaines.
• Arrêt de travail de six à huit semaines ; sport après trois mois ; pendant ces trois mois, aucun port de charge, même légère, en raison du risque d’éventration précoce.
• Consultations de contrôle entre le huitième et le dixième jour, puis à trois semaines.

Période	Ce qui se passe
Jour 0 à 2	Surveillance horaire du lambeau, lever et marche dès le lendemain
Jour 3 à 10	Retrait progressif des drains, sortie, marche penchée, gaine
Semaine 2 à 4	Fin de l’anticoagulant, redressement progressif, cicatrices rosées
Semaine 4 à 8	Gaine portée jusqu’à deux mois, reprise du travail vers six à huit semaines
Mois 3 à 6	Sport à partir de trois mois ; symétrisation et lipofilling de finition après quatre à six mois, puis aréole et mamelon

Quand consulter rapidement ?

Pendant l’hospitalisation comme après le retour à domicile, signalez sans attendre :

• une fièvre supérieure à 38,5 °C ;
• une douleur importante ou inhabituelle ;
• une rougeur, une chaleur ou un écoulement au niveau des cicatrices ou du sein ;
• un gonflement rapide ou un hématome du sein reconstruit ou du ventre ;
• un saignement persistant ;
• l’ouverture d’une cicatrice ;
• une coloration bleue ou violette, un refroidissement ou une pâleur du lambeau.

Les risques et complications

• thrombose des vaisseaux rebranchés dans les premiers jours, imposant une réintervention en urgence et, rarement, entraînant la perte du lambeau, échec de la reconstruction qui concerne environ 3 à 5 % des cas ;
• nécrose partielle de la graisse du lambeau, cytostéatonécrose, formant des zones dures, indolores, que l’imagerie distingue d’une récidive et qui peuvent être retirées lors d’un temps ultérieur ;
• hématome, infection, retard de cicatrisation du ventre, épanchement de lymphe abdominal, plus fréquents en cas de surpoids ;
• phlébite et embolie pulmonaire, prévenues par anticoagulants, bas de contention et lever précoce ;
• faiblesse de la paroi abdominale, rare avec la technique DIEP qui préserve le muscle ; petite voussure sous le nombril possible, sans conséquence ; hernie exceptionnelle ;
• retard de cicatrisation du ventre, avec parfois une désunion de la cicatrice qui demande des soins infirmiers à domicile pendant plusieurs semaines ; perte de sensibilité de la peau sous le nombril, qui ne récupère pas ou peu ;
• au thorax, douleurs du sternum ou des côtes, et rarement un pneumothorax ;
• cicatrices abdominale et mammaire élargies, asymétrie, nombril déformé ; cicatrice abdominale haute si l’excédent de peau était limité.

La cicatrice abdominale

La cicatrice du ventre s’étend d’une hanche à l’autre, placée aussi bas que possible pour être cachée par les sous-vêtements, avec une cicatrice circulaire autour du nombril repositionné. Comme après une abdominoplastie, elle est rosée et gonflée les premiers mois, puis s’estompe sans disparaître ; des oreilles aux extrémités ou un élargissement peuvent être retouchés lors d’un temps ultérieur, voir Correction de cicatrices. Le ventre est aplati, ce que les patientes perçoivent souvent comme un bénéfice secondaire, avec une perte de sensibilité de la peau située sous le nombril, qui ne récupère pas ou peu, et une perte de force abdominale minime.

Le résultat et son évolution

Le sein reconstruit est fait uniquement des tissus de la patiente : souple, chaud, il évolue avec le poids et vieillit naturellement, sans surveillance d’implant ni changement à prévoir. La peau du ventre a une apparence proche de celle du sein. La forme s’apprécie à partir de trois mois, mais le résultat se juge sur plusieurs mois : quatre à six mois sont respectés avant toute nouvelle intervention ; au début, le sein peut paraître figé, avec une sensation de tiraillement du ventre. La symétrisation du sein opposé, par mastopexie ou réduction, puis la reconstruction de l’aréole et du mamelon, parfois un lipofilling de finition, complètent le résultat. Le sein reconstruit reste peu sensible au toucher, et une période d’adaptation de plusieurs mois est fréquente avant de l’intégrer pleinement. Les études à long terme montrent une qualité de vie durablement améliorée après ce type de reconstruction. Un sein parfaitement identique à l’autre reste impossible : une différence de volume, de forme ou de couleur peut persister, et la sensibilité cutanée est souvent diminuée, voire absente. La surveillance du cancer n’est pas modifiée : un examen clinique annuel suffit, avec la surveillance habituelle du sein opposé, sans surveillance particulière du lambeau en l’absence d’anomalie.

Reconstruction du sein par lambeau DIEP : avant, puis après la reconstruction et celle de l’aréole. Photo publiée avec l’accord de la patiente. Le résultat varie d’une personne à l’autre et ne peut être garanti. Toutes les photos avant-après

Tarif et prise en charge

Prise en charge à 100 % au titre de l’affection de longue durée, y compris les temps de symétrisation, de lipofilling et de reconstruction de l’aréole. L’intervention est réalisée à l’Institut Curie, sans dépassement d’honoraires dans le secteur public hospitalier. Voir la page Tarifs.

Questions fréquentes

Quelle différence entre DIEP et TRAM ?

Le lambeau TRAM emporte une partie du muscle grand droit, au prix d’une faiblesse de la paroi, d’une voussure ou d’une éventration, et nécessite souvent une plaque de renfort ; le DIEP préserve le muscle en ne prélevant que les vaisseaux perforants, et sa vascularisation plus fiable réduit les nécroses partielles. Le DIEP a remplacé le TRAM dans la plupart des indications.

Peut-on reconstruire les deux seins ?

Oui, en une seule intervention, le lambeau abdominal étant divisé en deux, lorsque la quantité de tissu le permet. C’est une indication fréquente après mastectomie bilatérale de réduction de risque chez les femmes porteuses d’une prédisposition génétique, pour lesquelles une reconstruction sans implant est recommandée. L’intervention est plus longue et la surveillance porte sur les deux lambeaux.

Et si le ventre ne convient pas ?

D’autres lambeaux sans muscle existent, prélevés sur la cuisse, lambeau PAP, ou la fesse, complétés par un lipofilling ; sinon le lambeau de grand dorsal ou le lipofilling sont proposés. Le choix dépend des réserves de tissus, des cicatrices existantes et des souhaits de la patiente.

À quoi sert l’angioscanner ?

Il montre le trajet des vaisseaux épigastriques dans le muscle et la position, le calibre et le parcours de chaque perforante. Le chirurgien choisit ainsi, avant l’intervention, le côté et les vaisseaux les plus favorables, ce qui raccourcit la dissection et réduit les complications ; l’examen peut aussi révéler l’absence de vaisseau utilisable et faire changer de technique.

Que se passe-t-il en cas de thrombose ?

Un caillot dans l’artère ou la veine rebranchée prive le lambeau de sang. Repéré par la surveillance des premières heures, il impose une réintervention immédiate pour refaire la suture ou utiliser la veine superficielle conservée ; le lambeau est le plus souvent sauvé. Lorsqu’il ne l’est pas, il est retiré et une autre reconstruction est proposée ultérieurement.

Pourquoi le tabac est-il une contre-indication absolue ?

Le tabac contracte les petits vaisseaux et favorise la formation de caillots dans les sutures microchirurgicales, ainsi que la nécrose de la peau et de la graisse et les retards de cicatrisation du ventre. L’arrêt complet, cigarette électronique comprise, est exigé au moins six semaines avant et quatre semaines après l’intervention, et peut être vérifié par un test urinaire de cotinine avant l’intervention.

Le ventre sera-t-il affaibli ?

Le muscle grand droit et son aponévrose sont conservés ; seuls les vaisseaux qui le traversent sont prélevés, en écartant les fibres. Une faiblesse légère, une petite voussure sous le nombril ou une gêne pour les abdominaux sont possibles les premiers mois, mais l’éventration est rare et aucun renfort synthétique n’est nécessaire. Tout port de charge, même légère, est évité pendant trois mois, le temps que la paroi cicatrise.

Le sein reconstruit aura-t-il une sensibilité ?

Le sein reconstruit par DIEP est peu sensible au toucher, car les nerfs de la peau du ventre sont sectionnés lors du prélèvement ; une sensibilité partielle peut revenir au fil des mois. En revanche, il est chaud, souple, il bouge et vieillit comme un sein naturel, et sa peau est proche de celle du sein par son aspect.

Combien d’interventions au total ?

En général deux à trois : le lambeau, puis, après un délai de quatre à six mois, la symétrisation du sein opposé avec un éventuel lipofilling de finition ou une retouche de la cicatrice abdominale, puis la reconstruction de l’aréole et du mamelon, souvent réalisable en ambulatoire. Tous ces temps sont pris en charge.

Peut-on faire un DIEP après une radiothérapie ?

Oui, c’est même l’une de ses indications principales, car il apporte des tissus sains et non irradiés sans implant. La radiothérapie peut toutefois avoir fragilisé les vaisseaux mammaires internes, et les vaisseaux de l’aisselle sont alors utilisés. En reconstruction immédiate, si une radiothérapie est prévue après la mastectomie, le lambeau est en général différé.

Documents d’information

• Reconstruction du sein par lambeau DIEP (fiche d’information de la SOFCPRE)
• Reconstruction mammaire, livret de l’Institut Curie

Références

Travaux du Dr Binder et de son équipe sur le lambeau DIEP :

• Binder JP, May P, Masson J, Revol M, Servant JM. Reconstruction mammaire par lambeau libre DIEP : à propos de 30 cas. Ann Chir Plast Esthet 2008;53:318-324. doi:10.1016/j.anplas.2007.07.008
• Al Hindi A, Ozil C, Rem K, Rausky J, Moris V, Guillier D, Binder JP, Revol M, et al. Intraoperative superficial inferior epigastric vein preservation for venous compromise prevention in breast reconstruction by DIEP flap. Ann Chir Plast Esthet 2019;64:245-250. doi:10.1016/j.anplas.2018.09.004
• Binder JP, et al. The utility of elastic spacer hooks in internal mammary vessel preparation for DIEP anastomosis. Microsurgery 2016;36:439-440. doi:10.1002/micr.22473
• Royer E, Rausky J, Binder JP, May P, Virzi D, Revol M. Vérification peropératoire de la vascularisation d’un lambeau perforant par angiographie au vert d’indocyanine. Ann Chir Plast Esthet 2014;59:70-75. doi:10.1016/j.anplas.2013.04.002
• Reinbold C, Rausky J, Binder JP, Revol M. Urinary cotinine testing as pre-operative assessment of patients undergoing free flap surgery. Ann Chir Plast Esthet 2015;60:e51-e57. doi:10.1016/j.anplas.2014.10.002
• Darrigues L, Reyal F, Binder JP, Laas E, Gaillard T, Feron JG, Couturaud B. Indications de la mastectomie totale avec reconstruction mammaire immédiate en cancérologie : stratégies chirurgicales adaptées à la morphologie mammaire et aux traitements adjuvants. Ann Chir Plast Esthet 2025;70:539-550. doi:10.1016/j.anplas.2025.07.001
• Reconstruction mammaire autologue microchirurgicale par lambeau libre perforant DIEP : techniques classique et mini-invasive extra-péritonéale par laparoscopie. Ann Chir Plast Esthet 2018;63:457-472. doi:10.1016/j.anplas.2018.08.004
• Reconstruction mammaire autologue microchirurgicale par lambeau libre perforant PAP aux dépens de l’artère fémorale profonde. Ann Chir Plast Esthet 2018;63:473-485. doi:10.1016/j.anplas.2018.08.006
• Couturaud B. La reconstruction mammaire par TRAM. Ann Chir Plast Esthet 2018;63:447-456. doi:10.1016/j.anplas.2018.06.003
• Chaput B, Gandolfi S, Herlin C, Meresse T, Gangloff D, Vaysse C. La reconstruction mammaire par DIEP. La Lettre du Sénologue 2024;104:26-31.

Recommandations et publications françaises :

• Michot A, Adam D, Fournier M, Charitansky H, Auriol S, Vinel A, et al. Chirurgie prophylactique mammaire, place du DIEP (Deep Inferior Epigastric). Bull Cancer 2025;112(3):300-306. doi:10.1016/j.bulcan.2024.06.013
• Mernier T, Serror K, Goutard M, Chaouat M, Boccara D. Breast sensibility after reconstruction: Comparison of different methods. Ann Chir Plast Esthet 2025;70(2):127-139. doi:10.1016/j.anplas.2024.11.003
• Pluvy I, Panouillères M, Garrido I, Pauchot J, Saboye J, Chavoin JP, et al. Smoking and plastic surgery, part II. Clinical implications: a systematic review with meta-analysis. Ann Chir Plast Esthet 2015;60(1):e15-e49. doi:10.1016/j.anplas.2014.09.011

Publications internationales :

• Espinosa-de-Los-Monteros A, Frias-Frias R, Alvarez-Tostado-Rivera A, Caralampio-Castro A, Llanes S, Saldivar A. Postoperative Abdominal Bulge and Hernia Rates in Patients Undergoing Abdominally Based Autologous Breast Reconstruction: Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Plast Surg 2021;86(4):476-484. doi:10.1097/SAP.0000000000002538
• Mortada H, AlNojaidi TF, AlRabah R, Almohammadi Y, AlKhashan R, Aljaaly H. Morbidity of the Donor Site and Complication Rates of Breast Reconstruction with Autologous Abdominal Flaps: A Systematic Review and Meta-Analysis. Breast J 2022;2022:7857158. doi:10.1155/2022/7857158
• Brooks A, Lemke J, Hornbach A, Keller N, Foppiani J, Escobar-Domingo MJ, et al. Evaluating the Efficacy and Utility of Preoperative Computed Tomography Angiography in Perforator Flap Surgeries: A Systematic Review and Meta-Analysis. Microsurgery 2026;46(5):e70252. doi:10.1002/micr.70252