Chirurgie conservatrice et oncoplastie

En France, sept cancers du sein sur dix sont traités par chirurgie conservatrice : la tumeur est retirée en gardant le sein, puis une radiothérapie complète le traitement, avec les mêmes chances de guérison qu’une mastectomie. Près d’une patiente sur cinq garde pourtant une déformation visible. L’oncoplastie associe à l’exérèse de la tumeur les techniques de la chirurgie plastique, pour limiter ces séquelles et pour étendre la conservation du sein à des tumeurs plus volumineuses, y compris après une chimiothérapie première. Le Dr Binder assure ces interventions à l’Institut Curie, à Paris, où il dirige le service de chirurgie plastique et reconstructrice, et consulte à la Clinique Les Martinets, à Rueil-Malmaison, dans les Hauts-de-Seine. Les patientes de l’ouest parisien, de Saint-Cloud, de Suresnes ou de Saint-Germain-en-Laye, peuvent y être vues pour la consultation initiale, la symétrisation et le suivi, le traitement du cancer étant organisé avec l’équipe pluridisciplinaire.

À qui s’adresse l’oncoplastie ?

Aux femmes dont le cancer du sein est accessible à un traitement conservateur mais dont la tumeur est volumineuse par rapport au sein, occupant plus de 15 à 20 % de son volume, ou située dans une zone où une simple tumorectomie déforme le sein : quadrants inférieurs, région centrale, partie interne. Elle s’adresse aussi aux seins volumineux ou tombants, pour lesquels la réduction du sein traité améliore à la fois le résultat esthétique et la qualité de la radiothérapie, un sein lourd irradié devenant souvent œdémateux et difficile à supporter ; on parle alors d’onco-cosmétique. Enfin, lorsqu’une chimiothérapie première n’a pas suffisamment réduit la tumeur, l’oncoplastie est une alternative à la mastectomie. La décision est prise en réunion de concertation pluridisciplinaire, avec le chirurgien sénologue, l’oncologue et le radiothérapeute.

La consultation

Le bilan comprend la mammographie, l’échographie et, lorsqu’un geste d’oncoplastie est envisagé, une IRM mammaire qui précise l’étendue de la tumeur et recherche d’autres foyers : elle améliore la sélection des patientes qui peuvent garder leur sein. La biopsie percutanée a établi le diagnostic et les marqueurs de la tumeur, dont dépend l’ordre des traitements. La consultation définit le niveau d’oncoplastie, le dessin des cicatrices, le devenir de l’aréole, la symétrisation de l’autre sein, immédiate ou différée, et l’enchaînement avec la radiothérapie. Le Dr Binder recherche les facteurs qui compromettent la cicatrisation, tabac, diabète mal équilibré, car des suites simples conditionnent le démarrage des traitements complémentaires dans les délais. Les consignes préopératoires et la consultation d’anesthésie précèdent l’intervention.

Les traitements avant la chirurgie

De plus en plus souvent, le traitement commence par des médicaments, et la chirurgie vient ensuite. Pour les cancers dits triple négatifs de plus de deux centimètres ou avec ganglion atteint, et pour les cancers HER2 positifs, la chimiothérapie première, associée pour les premiers à une immunothérapie depuis 2022 et pour les seconds à des anticorps ciblant HER2, est devenue le standard : elle permet de mesurer la réponse de la tumeur et d’adapter le traitement après l’opération. Pour les cancers hormonodépendants, les plus fréquents, la chimiothérapie première est surtout proposée lorsqu’elle peut rendre possible une conservation du sein ; une hormonothérapie première est parfois choisie.

Ces traitements changent la chirurgie. La tumeur régresse souvent, parfois jusqu’à disparaître à l’imagerie : un repère est donc placé dans la tumeur avant le traitement, pour pouvoir retirer la zone initiale. L’IRM évalue la réponse et guide le dessin de l’exérèse ; le geste sur les ganglions est discuté au cas par cas en RCP. Dans une étude de 361 patientes traitées par chimiothérapie première, à laquelle a participé l’Institut Curie, près de six sur dix ont pu garder leur sein ; les facteurs associés à la conservation étaient une tumeur unique, une réponse clinique complète et une taille initiale inférieure à cinq centimètres. L’oncoplastie y contribue en autorisant des exérèses plus larges lorsque la réponse est incomplète.

L’immunothérapie associée à la chimiothérapie soulève la question des complications opératoires. L’équipe de l’Institut Curie a comparé 254 patientes opérées d’un cancer triple négatif, avec ou sans immunothérapie : le taux global de complications était de 15,7 %, sans différence significative entre les deux groupes après ajustement ; les retards de cicatrisation étaient plus fréquents après immunothérapie (10 % contre 3,8 %), et les complications augmentaient lorsque la chirurgie avait lieu moins de deux semaines ou plus d’un mois après la fin du traitement. Ces résultats, issus d’une seule institution, incitent à programmer l’intervention dans une fenêtre de trois à quatre semaines après le dernier cycle, sans renoncer à l’oncoplastie.

L’intervention

Sous anesthésie générale, la tumeur est retirée avec une marge de tissu sain, après repérage radiologique si elle n’est pas palpable. Le sein est ensuite remodelé dans le même temps : pour une résection de moins d’un cinquième du volume, la glande est décollée et rapprochée pour combler la perte de substance, sans retrait de peau (niveau I) ; pour une résection plus importante, une plastie mammaire de réduction est réalisée selon le quadrant atteint, avec un retrait de peau et des cicatrices autour de l’aréole et verticale, parfois sous le sein (niveau II). Pour les tumeurs externes et inférieures, un lambeau de tissu voisin prélevé sur le côté du thorax peut combler le défaut sans réduire le sein. Le ganglion sentinelle est prélevé dans le même temps. Des clips sont laissés dans le lit de tumorectomie pour guider la radiothérapie.

La pièce est orientée et analysée ; si les berges ne sont pas saines, une reprise est nécessaire, parfois par mastectomie. La radiothérapie commence après cicatrisation complète, en général quatre à huit semaines après l’intervention.

Les techniques par quadrant

Le niveau I suffit dans la grande majorité des cas ; seules 5 à 10 % des chirurgies conservatrices relèvent d’un niveau II. Pour celles-ci, la technique de plastie dépend de la position de la tumeur sur le cadran du sein. À l’union des quadrants inférieurs, une plastie en T inversé ou verticale, à pédicule supérieur ; dans le quadrant inféro-interne, un T inversé ou une plastie en V ; dans le quadrant supéro-interne, une technique en « round block » autour de l’aréole ou une plastie en oméga ; à l’union des quadrants supérieurs, un round block ou un T inversé à pédicule inférieur ; dans le quadrant supéro-externe, une plastie externe en raquette ; dans le quadrant inféro-externe, un T inversé ou une plastie en J ; pour une lésion centrale envahissant l’aréole, une plastie verticale emportant l’aréole.

Les lambeaux perforants constituent une autre famille de techniques : un volume de graisse pris sur le côté du thorax ou sous le sillon sous-mammaire, vascularisé par un ou deux petits vaisseaux repérés au doppler, est basculé dans la cavité de tumorectomie. Ils remplacent le volume retiré sans réduire le sein ni déplacer l’aréole, avec une cicatrice latérale discrète, et conviennent aux tumeurs des quadrants externes et inférieurs lorsque la graisse voisine est suffisante.

L’analyse de la pièce : berges, marges et ganglion sentinelle

La pièce opératoire est orientée par des fils ou des clips, puis encrée par le pathologiste sur toutes ses faces afin de mesurer la distance entre la tumeur et chaque berge. Pour un cancer infiltrant, il est nécessaire et suffisant que la tumeur ne soit pas au contact de la berge ; pour un carcinome canalaire in situ, une marge d’au moins deux millimètres est recommandée. Pendant l’intervention, un examen extemporané des berges ou une radiographie de la pièce, en cas de microcalcifications, permet des recoupes immédiates. L’analyse définitive, qui demande cinq à sept jours, précise la taille, le type et le grade de la tumeur, confirme les marqueurs et, après traitement premier, mesure la réponse.

Malgré ces précautions, les berges sont atteintes dans 8 à 30 % des chirurgies conservatrices selon le type de tumeur, davantage pour les cancers in situ étendus et les carcinomes lobulaires ; l’oncoplastie réduit ce taux, autour de 10 à 12 %. Une reprise s’impose alors avant toute radiothérapie : nouvelle chirurgie conservatrice dans deux cas sur trois, mastectomie avec ou sans reconstruction dans les autres. Le ganglion sentinelle, premier relais de l’aisselle, est prélevé dans le même temps pour tout cancer infiltrant ; le curage axillaire n’est réalisé qu’en cas d’atteinte prouvée avant l’intervention, et le geste ganglionnaire après chimiothérapie première est discuté en RCP.

La symétrisation

Une réduction importante du sein traité crée une asymétrie. La réduction de l’autre sein peut être faite dans le même temps, ce qui évite une seconde intervention, ou plus tard, après la radiothérapie, lorsque le sein traité a pris sa forme définitive. Elle est prise en charge par l’Assurance maladie dans le cadre du traitement du cancer. Après une oncoplastie de niveau II avec résection importante, la symétrisation est presque toujours nécessaire ; pour une résection modérée, de moins de 200 grammes, son intérêt est discuté au cas par cas. Les techniques sont celles de la réduction mammaire et de la mastopexie.

La radiothérapie après oncoplastie

Tout traitement conservateur est suivi d’une irradiation de l’ensemble du sein, qui réduit le risque de récidive locale et améliore la survie. Les schémas courts, en quinze ou seize séances sur trois semaines, sont devenus le standard ; des schémas en cinq séances existent. Un complément de dose sur le lit de tumorectomie, ou boost, est proposé selon l’âge et les caractéristiques de la tumeur, guidé par les clips laissés en place ; il augmente légèrement le risque de fibrose cutanée. Le remodelage réalisé par l’oncoplastie comble la cavité, réduit le risque de collection et prévient les déformations que la fibrose post-radique viendrait figer ; sur un sein volumineux, la réduction préalable rend l’irradiation plus homogène et mieux tolérée.

Les suites

• Douleurs modérées, drains parfois pendant un à deux jours.
• Pansements deux à trois semaines ; fils résorbables.
• Première semaine : soutien-gorge sans armature jour et nuit.
• Troisième semaine : consultation avec le résultat de l’analyse, puis RCP pour fixer les traitements complémentaires.
• Reprise de l’activité en deux à quatre semaines ; sport après six semaines.
• Radiothérapie en cinq à vingt-cinq séances selon le schéma retenu.

Les risques et complications

• hématome, infection, retard de cicatrisation, en particulier à la jonction des cicatrices ;
• nécrose partielle de l’aréole ou de la glande, rare ;
• berges non saines à l’analyse, dans environ 10 % des cas, imposant une reprise ;
• retard de la radiothérapie si une complication survient ;
• asymétrie, rétraction ou fibrose après radiothérapie, qui peut être corrigée à distance par lipofilling.

Le résultat

Le sein garde une forme naturelle, un peu plus petit, avec des cicatrices de plastie mammaire qui s’estompent en un à deux ans. La radiothérapie modifie parfois la couleur et la souplesse de la peau pendant plusieurs mois ; la rétraction s’installe au cours des trois premières années. Le résultat est jugé un an après la fin des traitements ; des retouches par lipofilling sont possibles. Les études à long terme montrent, après oncoplastie de niveau II, des taux de récidive locale à cinq ans de l’ordre de 2 à 5 %, comparables à ceux de la tumorectomie classique.

Les séquelles et leur correction par lipofilling

Malgré l’oncoplastie, une déformation, une asymétrie, une rétraction ou des douleurs peuvent persister après radiothérapie. Le lipofilling, ou transfert de graisse prélevée par liposuccion puis réinjectée dans le sein, améliore l’état local par son effet de volume et par son action sur la trophicité des tissus irradiés, en soulageant souvent les douleurs. Ses indications après traitement conservateur ont été définies par la Haute Autorité de santé en 2015 et actualisées en 2020 ; le délai recommandé est de deux ans après la tumorectomie, en l’absence de risque majoré de récidive, après bilan d’imagerie. Une ou deux séances sont en général nécessaires. Une symétrisation différée ou une reprise de cicatrice peuvent être associées. Les techniques sont décrites sur les pages Lipofilling et Reconstruction du sein par lipofilling.

Le suivi

Après un cancer infiltrant, l’examen clinique est réalisé tous les quatre mois pendant deux ans, puis tous les six mois pendant trois ans ; une mammographie et une échographie bilatérales sont réalisées chaque année, à vie, la première quatre à six mois après la fin de la radiothérapie. Le suivi est partagé entre l’oncologue, le chirurgien et le médecin traitant ; le Dr Binder y dépiste les séquelles, douleurs, déformation, asymétrie, et propose leur correction au moment adapté. Les consultations de suivi peuvent avoir lieu à Rueil-Malmaison. Les droits du patient en matière d’information et de décision partagée s’appliquent à chaque étape.

Tarif et prise en charge

La chirurgie du cancer du sein, l’oncoplastie et la symétrisation sont prises en charge par l’Assurance maladie, dans le cadre de l’affection de longue durée. L’intervention est réalisée à l’Institut Curie, sans dépassement d’honoraires dans le secteur public hospitalier. Voir la page Tarifs.

Questions fréquentes

L’oncoplastie augmente-t-elle le risque de récidive ?

Non. Les études montrent les mêmes résultats carcinologiques qu’une tumorectomie classique, à condition de marges saines et d’une radiothérapie. Une méta-analyse récente portant sur plus de 46 000 patientes retrouve même moins de berges atteintes, moins de reprises et moins de récidives locales après oncoplastie.

Peut-on faire une oncoplastie après une chimiothérapie première ?

Oui. La chimiothérapie avant chirurgie réduit souvent la taille de la tumeur et permet de conserver le sein dans davantage de cas ; après traitement premier, les taux de berges atteintes et de récidive sont comparables. Un repère placé avant le traitement permet de retirer la zone initiale même si la tumeur a disparu à l’imagerie.

Et si l’analyse montre que la tumeur n’a pas été retirée en totalité ?

Une reprise est programmée rapidement, avant la radiothérapie : soit une nouvelle exérèse par la même voie, possible dans deux cas sur trois, soit, lorsque la conservation n’est plus possible, une mastectomie avec reconstruction, immédiate ou différée selon les traitements prévus.

L’immunothérapie avant la chirurgie augmente-t-elle les complications ?

D’après l’expérience de l’Institut Curie sur 254 patientes, le taux global de complications n’est pas significativement augmenté ; les retards de cicatrisation sont un peu plus fréquents. Le moment de l’intervention compte : opérer entre deux et quatre semaines après la fin du traitement limite ce risque.

Quand opérer après la fin de la chimiothérapie ?

En général trois à quatre semaines après le dernier cycle, une fois les globules blancs remontés et l’IRM de fin de traitement réalisée. Une chirurgie trop précoce, avant deux semaines, ou trop tardive, au-delà d’un mois, s’accompagne de davantage de complications dans l’étude de l’Institut Curie.

Peut-on garder le sein avec une grosse tumeur ?

Souvent, grâce à l’oncoplastie de niveau II, qui autorise le retrait de plus de 20 % du volume du sein, et, lorsque la tumeur y est sensible, grâce à la chimiothérapie première : une tumeur unique, de moins de cinq centimètres, qui répond bien, a les plus fortes chances de conservation.

Le ganglion sentinelle est-il toujours prélevé ?

Pour tout cancer infiltrant, oui, dans le même temps que l’oncoplastie ; pour un cancer in situ de petite taille, il n’est pas nécessaire. Le curage axillaire est réservé aux atteintes prouvées avant l’intervention. Après chimiothérapie première, le geste ganglionnaire est décidé au cas par cas en RCP.

Combien de séances de radiothérapie ?

Le plus souvent quinze ou seize séances sur trois semaines, parfois cinq séances, avec ou sans complément sur le lit de tumorectomie. Le schéma est choisi par le radiothérapeute selon l’âge, la tumeur et le volume du sein ; les clips laissés pendant l’intervention guident le ciblage.

Quand peut-on corriger une séquelle par lipofilling ?

Deux ans après la tumorectomie, en l’absence de risque majoré de récidive et après un bilan d’imagerie, conformément aux recommandations de la Haute Autorité de santé. Le lipofilling améliore le volume, la souplesse de la peau irradiée et les douleurs ; une ou deux séances sont en général nécessaires.

Faut-il opérer l’autre sein en même temps ?

Ce n’est pas obligatoire. La symétrisation immédiate évite une seconde anesthésie ; la symétrisation différée, après la radiothérapie, s’adapte à la forme définitive du sein traité. Pour une résection modérée, elle peut ne pas être nécessaire. Le choix est fait avec la patiente en consultation.

Documents d’information

• Chirurgie de la ptose mammaire (fiche d’information de la SOFCPRE)
• Dépistage du cancer du sein (Institut national du cancer)

Voir aussi : Reconstruction du sein, Réduction mammaire, Lipofilling du sein reconstruit.

Références

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Recommandations et publications françaises :

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Publications internationales :

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