Mastectomie de réduction de risque

Certaines femmes ont un risque de cancer du sein très supérieur à la moyenne, parce qu’elles portent un variant pathogène d’un gène de prédisposition, BRCA1, BRCA2 ou PALB2 le plus souvent, ou parce que leur histoire familiale est lourde. Pour elles, deux voies existent : une surveillance renforcée, ou une mastectomie bilatérale de réduction de risque, qui diminue le risque de cancer du sein de plus de 90 % et s’accompagne presque toujours d’une reconstruction immédiate. Le Dr Binder assure ces interventions à l’Institut Curie, à Paris, où il dirige le service de chirurgie plastique et reconstructrice, et consulte à la Clinique Les Martinets, à Rueil-Malmaison.

À qui s’adresse la mastectomie de réduction de risque ?

Aux femmes chez qui un test génétique a identifié un variant pathogène d’un gène de prédisposition. Pour BRCA1 et BRCA2, l’option est discutée à partir de 30 ans et jusqu’à 65 ans ; pour PALB2 et les autres gènes, elle se discute selon le risque estimé, avec des outils qui intègrent l’histoire familiale, l’âge, la densité mammaire et les facteurs de vie reproductive. Elle s’adresse aussi aux femmes déjà traitées pour un cancer du sein et porteuses d’un variant : le risque de cancer de l’autre sein est alors élevé, et la mastectomie de l’autre côté le réduit fortement, dans des études récentes de 19 % à 2 % à quinze ans. La décision tient compte du pronostic du premier cancer et des traitements en cours.

Le test génétique est proposé en consultation d’oncogénétique, sur prescription, lorsque l’histoire personnelle ou familiale le justifie ; il analyse aujourd’hui un panel de gènes, et ses résultats sont rendus en quelques mois, avec un accompagnement.

La consultation et le parcours

Le parcours comprend la consultation d’oncogénétique, une consultation avec le chirurgien qui explique les deux options, surveillance ou chirurgie, leurs bénéfices et leurs limites, une consultation avec l’équipe de reconstruction, et, si vous le souhaitez, un entretien avec un psychologue. Un délai de réflexion est la règle. L’imagerie récente, mammographie et IRM, vérifie l’absence de lésion avant l’intervention. La surveillance renforcée reste une option légitime : examen clinique tous les six mois dès 30 ans, IRM mammaire et mammographie annuelles.

Une reconstruction immédiate par implant suppose un bon état général, sans maladie cardiaque ou respiratoire ni diabète mal équilibrés, l’arrêt complet du tabac, au moins six semaines avant et quatre semaines après l’intervention, une peau d’épaisseur et d’élasticité suffisantes, une morphologie compatible, et l’acceptation d’un parcours qui comporte souvent plusieurs interventions sous anesthésie générale.

L’intervention

Sous anesthésie générale, la glande mammaire est retirée en totalité des deux côtés en conservant l’enveloppe de peau et, le plus souvent, l’aréole et le mamelon, par une incision placée dans le sillon sous le sein ou autour de l’aréole. La vascularisation de la peau conservée peut être vérifiée pendant l’intervention par une injection de vert d’indocyanine. La reconstruction est réalisée dans le même temps : implant placé devant le muscle pectoral, avec ou sans matrice de soutien, ou reconstruction par les tissus de la patiente, lambeau DIEP ou lipofilling, selon la morphologie et les souhaits. Pour un sein volumineux ou tombant, la mastectomie est associée à une réduction de l’enveloppe de peau, en un ou deux temps. La glande retirée est analysée en totalité, avec une attention particulière à la zone située sous le mamelon lorsqu’il est conservé : si des cellules anormales y sont trouvées, il peut être nécessaire de le retirer dans un second temps. Un ou plusieurs drains sont laissés en place, et une carte mentionnant les références de chaque implant est remise à la sortie.

Avantages et limites de la reconstruction immédiate par implant

Ses atouts :

• la peau du sein, et souvent l’aréole et le mamelon, sont conservés, ce qui améliore le résultat par rapport à une reconstruction différée ;
• il n’y a pas de période « sans sein » : le volume et le décolleté permettent de s’habiller sans prothèse externe ;
• pas de cicatrice supplémentaire ni de zone de prélèvement ;
• une récupération plus rapide qu’après une reconstruction par lambeau.

Ses limites :

• la présence de corps étrangers, avec un risque de coque et d’infection pouvant imposer le retrait d’un implant ;
• un résultat parfois moins naturel, qui évolue différemment d’un sein naturel avec les années ;
• environ 2 % de la glande restent sous la peau conservée ;
• des retouches souvent nécessaires et un changement d’implant possible à long terme.

Les suites

• Drains pendant quatre à quinze jours, retirés à domicile par une infirmière ; ils plaquent la peau sur l’implant, et l’aspect du sein s’améliore nettement après leur retrait.
• Brassière de contention ou de sport, achetée avant l’intervention, portée jour et nuit pendant un mois et demi.
• Douleurs fréquentes les premiers mois, entre les seins et sur le côté du thorax, calmées par les antalgiques prescrits ; elles sont mieux contrôlées en position prépectorale.
• Reprise de l’activité en trois à six semaines ; sport, baignade (piscine, mer) et sommeil sur le ventre après huit semaines.
• Résultat jugé à six mois, la forme évoluant pendant plusieurs mois ; des retouches à distance, lipofilling ou changement d’implant, sont souvent proposées, sans être obligatoires.

Quand consulter rapidement ?

Contactez l’équipe chirurgicale sans attendre en cas de :

• fièvre supérieure à 38,5 °C ;
• douleur importante, inhabituelle ou qui augmente ;
• rougeur, chaleur ou écoulement au niveau d’un sein ;
• gonflement rapide ou hématome d’un sein ;
• saignement persistant ;
• ouverture d’une cicatrice ;
• changement de couleur ou croûte noirâtre de la peau ou de l’aréole.

Les risques et complications

• hématome, pouvant imposer une reprise ; infection de l’implant dans environ 7 % des cas, le plus souvent dans les six premières semaines, traitée par antibiotiques et lavage avec changement d’implant, parfois par son retrait et une reconstruction différée ; retard de cicatrisation ;
• lymphocèle, accumulation de lymphe autour de l’implant après le retrait du drain, qui se résorbe le plus souvent seule en quelques semaines et nécessite parfois une ponction sous échographie ;
• nécrose partielle de la peau ou de l’aréole conservée, rare, favorisée par le tabac, pouvant conduire à retirer le mamelon ou à changer l’implant pour un volume plus petit, voire à le retirer ;
• coque autour de l’implant, déplacement, nécessité de retrait ou de remplacement, avec possibilité de conversion vers une reconstruction par les tissus de la patiente ;
• perte de sensibilité du sein et du mamelon, constante ;
• retentissement sur l’image du corps : dans les études, un quart des femmes ne décrivent aucun changement, quatre sur dix un changement minime, un tiers une dégradation notable. Cet aspect fait partie de l’information et du suivi.

Les complications précoces, toutes causes confondues, surviennent dans environ 10 % des reconstructions immédiates par implant, au cours des six à huit semaines qui suivent l’intervention. Leur risque augmente en cas de sein volumineux (bonnet C ou plus), de tabagisme actif ou arrêté récemment, d’âge supérieur à 60 ans, de surpoids, de chimiothérapie avant la chirurgie ou d’antécédent de radiothérapie.

Après l’intervention

Le risque de cancer du sein devient très faible mais n’est pas nul ; une surveillance clinique annuelle est conservée, sans mammographie, car il reste environ 2 % de glande sous la peau. Les implants se surveillent par une échographie à 4, 7 et 10 ans après la pose, puis chaque année, et par une IRM en cas de doute sur une rupture. Leur durée de vie moyenne est d’environ dix à quinze ans : leur changement n’est pas systématique à date fixe ; il est proposé en cas de problème (rupture, coque gênante, épanchement) ou de souhait de modification, programmé sans urgence en cas de rupture intracapsulaire sans symptôme. La surveillance des autres risques liés au variant, ovaires en particulier, est organisée par l’équipe d’oncogénétique. Les apparentés peuvent bénéficier d’un test.

Tarif et prise en charge

La mastectomie de réduction de risque et la reconstruction sont prises en charge par l’Assurance maladie lorsqu’un variant pathogène est identifié ou que le risque est reconnu par l’oncogénéticien. L’intervention est réalisée à l’Institut Curie, sans dépassement d’honoraires dans le secteur public hospitalier. Voir la page Tarifs.

Questions fréquentes

La mastectomie supprime-t-elle tout risque ?

Non. Elle réduit le risque de plus de 90 %. Il reste un peu de tissu mammaire sous la peau, d’où une surveillance clinique annuelle.

Peut-on garder l’aréole et le mamelon ?

Le plus souvent oui, lorsque la morphologie le permet et qu’il n’y a pas de lésion à proximité. Ils perdent leur sensibilité.

Faut-il opérer les deux seins en même temps ?

Oui, en général, avec reconstruction immédiate bilatérale. Après un cancer déjà traité, la mastectomie de l’autre sein est discutée au cas par cas.

Qui prescrit le test génétique ?

L’oncogénéticien, en consultation dédiée, à l’Institut Curie ou dans un autre centre. Votre médecin, votre gynécologue ou le Dr Binder peuvent vous y adresser.

Documents d’information

• Augmentation mammaire par implants (fiche d’information de la SOFCPRE)
• Dépistage du cancer du sein (Institut national du cancer)

Voir aussi : Reconstruction du sein, Reconstruction par implant, Lambeau DIEP.

Références

Publications 2018 et 2025, dont celles de l’équipe de l’Institut Curie avec le Dr Binder :

• Darrigues L, Gaillard T, Sabah J, Saule C, Frank S, de Pauw A, Couturaud B, Binder JP, Feron JG, Laas-Faron E, Reyal F. Prophylaxie chirurgicale mammaire chez les patientes à très haut risque de cancer du sein. Bull Cancer 2025. doi:10.1016/j.bulcan.2025.01.002
• Stoppa-Lyonnet D, Colas C. Prédispositions génétiques aux cancers du sein. Ann Chir Plast Esthet 2025;70:609-614. doi:10.1016/j.anplas.2025.05.001
• Darrigues L, Reyal F, Binder JP, Laas E, Gaillard T, Feron JG, Couturaud B. Indications de la mastectomie totale avec reconstruction mammaire immédiate en cancérologie. Ann Chir Plast Esthet 2025;70:539-550. doi:10.1016/j.anplas.2025.07.001
• Goutard M, Glorion A, Leymarie N. Le rôle du chirurgien plasticien dans la prise en charge du cancer du sein. Ann Chir Plast Esthet 2025;70:522-527. doi:10.1016/j.anplas.2025.06.004
• Sarfati B, Rimareix F, Honart JF, et al. Algorithmes décisionnels en reconstruction mammaire immédiate. Ann Chir Plast Esthet 2018;63:585-588. doi:10.1016/j.anplas.2018.07.002

Recommandations et publications françaises :

• Institut national du cancer. Femmes porteuses d’une mutation de BRCA1 ou BRCA2 : détection précoce du cancer du sein et des annexes et stratégies de réduction du risque. Synthèse, collection Recommandations et référentiels, avril 2017. cancer.fr

Publications internationales :

• Sessa C, Balmaña J, Bober SL, Cardoso MJ, Colombo N, Curigliano G, et al. Risk reduction and screening of cancer in hereditary breast-ovarian cancer syndromes: ESMO Clinical Practice Guideline. Ann Oncol 2023;34(1):33-47. doi:10.1016/j.annonc.2022.10.004
• O'Reilly C, McGarry JL, Zaborowski AM, Davey MG, Evoy D, Rothwell J, et al. Risk-Reducing Bilateral Mastectomy and Mortality in Carriers of BRCA1 and BRCA2 Variants: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Surg 2026;161(3):260-267. doi:10.1001/jamasurg.2025.5929
• Carbine NE, Lostumbo L, Wallace J, Ko H. Risk-reducing mastectomy for the prevention of primary breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2018;4:CD002748. doi:10.1002/14651858.CD002748.pub4