La reconstruction de l’aréole et du mamelon, que les chirurgiens appellent plaque aréolo-mamelonnaire, est la dernière étape de la reconstruction du sein après une mastectomie. Une fois le volume et la forme du sein recréés et stabilisés, elle redonne une aréole colorée et un relief central, et complète ainsi l’image d’un sein entier. Elle n’est jamais obligatoire : certaines femmes se satisfont du volume retrouvé, d’autres choisissent un simple tatouage, d’autres encore un mamelon en relief. C’est un geste court, réalisé le plus souvent sous anesthésie locale et en ambulatoire. Le Dr Jean-Philippe Binder, chef du service de chirurgie plastique et reconstructrice de l’Institut Curie, à Paris, le réalise à l’Institut Curie et à la Clinique Les Martinets, à Rueil-Malmaison, où il reçoit les patientes de l’ouest parisien, de Suresnes à Saint-Germain-en-Laye. Comme toute la reconstruction après un cancer du sein, il est pris en charge par l’Assurance maladie.
En bref
- Quand en dernier, une fois les seins symétriques : le plus souvent quatre à douze mois après la reconstruction du volume, et au moins trois mois après la dernière intervention
- Mamelon petit lambeau local de la peau du sein reconstruit, ou greffe d’une partie du mamelon opposé
- Aréole tatouage médical, tatouage en trois dimensions ou greffe de peau
- Anesthésie locale, sédation possible ; environ une demi-heure
- Hospitalisation ambulatoire, sortie le jour même
- Arrêt d’activité en général aucun ; pansements simples pendant deux à trois semaines
- Évolution aplatissement progressif du mamelon, atténuation du tatouage ; retouches possibles
- Prise en charge Assurance maladie, 100 % au titre de l’affection de longue durée
À qui s’adresse la reconstruction de l’aréole et du mamelon ?
Aux femmes qui ont eu une mastectomie avec ablation de l’aréole, pour un cancer du sein ou pour une prédisposition génétique, et dont le sein a été reconstruit par implant, par lambeau de grand dorsal, par lambeau DIEP ou par lipofilling. Elle est proposée systématiquement, mais reste un choix personnel : sans aréole, le sein reconstruit garde l’aspect d’une cicatrice ; avec elle, il s’intègre plus facilement dans l’image du corps. Lorsque l’aréole et le mamelon ont pu être conservés au moment de la mastectomie, comme c’est parfois le cas lors d’une mastectomie de réduction de risque, cette étape n’a pas lieu d’être.
Quand la réaliser ?
L’aréole se place au sommet du sein reconstruit. Il faut donc que celui-ci ait trouvé sa forme et sa position définitives, ce qui demande au moins trois mois après la dernière intervention sur le volume, qu’il s’agisse d’un implant, d’un lambeau ou d’un lipofilling ; en pratique, l’aréole est le plus souvent reconstruite entre quatre et douze mois après la reconstruction du volume. Si l’autre sein a été réduit, remonté ou augmenté pour la symétrie, la nouvelle aréole est dessinée après cette symétrisation, en face de l’aréole opposée.
Une reconstruction complète comporte en général deux à trois interventions espacées d’au moins trois mois : création du volume, symétrisation de l’autre sein, puis aréole et mamelon, parfois avec un lipofilling de finition. Rien n’impose de se décider vite : cette étape peut avoir lieu des années plus tard. En attendant, une aréole autocollante en silicone peut être portée.
La consultation et le devis
La consultation fait le point sur le sein reconstruit : qualité et épaisseur de la peau, cicatrices, antécédent de radiothérapie, présence d’un implant sous une peau fine. Le Dr Binder examine aussi l’autre sein : taille, couleur et position de l’aréole, volume du mamelon. Il expose les possibilités, leurs avantages et leurs limites, et la patiente choisit en connaissance de cause. Le dessin de la future aréole est fait debout : sa hauteur et sa distance à la ligne médiane sont reprises de l’aréole opposée.
Le devis, la fiche d’information de la Société française de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique et le consentement sont remis. Aucun nouveau bilan n’est nécessaire, sauf geste associé ; une consultation d’anesthésie n’est demandée qu’en cas de sédation ou d’anesthésie générale. L’aspirine est arrêtée dix jours avant, le tabac au moins six semaines avant et quatre semaines après l’intervention. Lire les consignes préopératoires.
Les techniques pour le mamelon
Le lambeau local
C’est la technique la plus utilisée. La peau du sein reconstruit, à l’endroit choisi, est incisée selon un dessin précis, soulevée, repliée et suturée sur elle-même pour former un relief. Le mamelon ainsi créé n’est pas pigmenté, il sera coloré par le tatouage, et il est insensible. Son inconvénient principal est la perte de projection : le relief diminue d’environ la moitié dans les deux premiers mois. Il est donc volontairement construit plus saillant que le mamelon opposé, parfois jusqu’à deux fois sa taille. Le lambeau local est évité quand la peau est très fine au-dessus d’un implant, en raison du risque de mettre l’implant à nu, ou quand elle est très cicatricielle ou irradiée, en raison du risque de nécrose.
La greffe d’une partie du mamelon opposé
Lorsque le mamelon de l’autre sein est assez saillant et volumineux, on en prélève une partie pour la greffer sur le sein reconstruit. Ce geste simple, sous anesthésie locale, donne un mamelon de couleur et de texture proches de l’autre et réduit au passage un mamelon opposé très proéminent ; la cicatrice du site donneur est quasi invisible. En revanche, la greffe se rétracte et se dépigmente un peu avec le temps, la sensibilité du mamelon donneur peut être modifiée et l’allaitement de ce côté peut être compromis.
Lorsque la chirurgie n’est pas souhaitée, le tatouage en trois dimensions donne l’illusion d’un relief.
Les techniques pour l’aréole
Le tatouage médical
C’est la technique la plus simple. Un pigment stérile, choisi pour s’approcher de la couleur de l’aréole opposée, est introduit dans le derme, dans le même temps que le lambeau du mamelon ou quelques semaines plus tard. Le tatouage s’atténue souvent avec le temps, surtout sur une peau irradiée, et une séance complémentaire est alors proposée. Le tatouage médical est réalisé par une infirmière spécialisée.
Le tatouage en trois dimensions
Les techniques récentes de dermopigmentation utilisent plusieurs nuances et des jeux d’ombre pour reproduire l’aréole et le mamelon en trompe-l’œil. Le résultat est souvent très réaliste, au point que certaines patientes le préfèrent à un mamelon chirurgical, qui finit de toute façon par s’aplatir. Il peut être associé à une greffe de mamelon si un relief réel est souhaité. Il est réalisé par un tatoueur ou un dermopigmentiste formé à la reconstruction mammaire, avec des pigments soumis à une réglementation européenne ; des retouches sont possibles six mois après la première séance.
La greffe de peau
Une greffe de peau totale est prélevée dans une zone naturellement pigmentée, le plus souvent le pli de l’aine, et appliquée sur la future aréole. Sa couleur brune est souvent durable et naturelle, mais pas toujours suffisante pour égaler l’autre aréole, et elle peut se dépigmenter ; elle peut alors être tatouée. La cicatrice de l’aine est fine et cachée. Lorsqu’une réduction de l’autre sein est réalisée, la partie périphérique de l’aréole opposée, retirée pour la réduire, peut servir de greffe.
L’intervention
Elle dure en général une demi-heure, sous anesthésie locale. Le dessin est vérifié, la peau du sein reconstruit, souvent déjà peu sensible, est anesthésiée, puis le lambeau du mamelon est taillé et suturé, ou la greffe est prélevée et fixée. En cas de greffe, un petit pansement compressif de compresses grasses, appelé bourdonnet, est cousu dessus pour la maintenir appliquée. Un pansement léger termine l’intervention, parfois avec une protection qui évite d’écraser le nouveau mamelon.
L’anesthésie et l’hospitalisation
L’anesthésie est locale ; une sédation peut être proposée aux patientes les plus inquiètes. Le geste est réalisé en ambulatoire, avec une sortie le jour même. Une anesthésie générale n’est nécessaire que si l’on associe un geste plus important, comme un lipofilling de finition ou une retouche de la symétrisation. Lire la page Anesthésie.
Les suites et la convalescence
- Douleurs le plus souvent modérées, calmées par les antalgiques usuels ; la zone de prélèvement de l’aine est parfois plus sensible que le sein.
- Pas d’arrêt de travail en général ; activité normale dès le lendemain, en évitant les efforts des bras et le sport pendant deux à trois semaines.
- En cas de greffe, le bourdonnet est retiré par le chirurgien au bout de cinq à sept jours ; un pansement de compresses grasses est ensuite renouvelé chaque jour par la patiente.
- Au premier pansement, la greffe paraît très blanche, puis violacée et légèrement suintante ; des croûtes sont possibles ; elle devient rosée dans les semaines suivantes.
- Douches prudentes en évitant de mouiller la greffe jusqu’à cicatrisation ; pas de bain ni de piscine avant cicatrisation complète.
- Après un tatouage, croûtes fines pendant quelques jours, soins avec une crème grasse et protection solaire de la zone.
Quand consulter rapidement ?
Les suites sont en général simples. Contactez toutefois l’équipe chirurgicale en cas de :
- fièvre supérieure à 38,5 °C ;
- douleur importante ou inhabituelle ;
- rougeur, chaleur ou écoulement au niveau du sein ou de la zone de prélèvement ;
- saignement persistant ;
- ouverture d’une cicatrice ;
- apparition d’une croûte noirâtre sur le mamelon ou la greffe.
Les risques et complications
Ils sont rares, mais ce geste reste soumis aux aléas des tissus vivants.
- non-prise partielle ou totale de la greffe de peau ou du mamelon, qui peut faire proposer une nouvelle greffe ;
- nécrose partielle du lambeau du mamelon, favorisée par la radiothérapie, une peau cicatricielle ou le tabac ;
- exposition d’un implant sous-jacent si la peau est trop fine, raison pour laquelle le lambeau est alors évité ;
- infection ou petit saignement, rares ;
- cicatrice de la zone donneuse parfois visible ou déformée ;
- différence de couleur, de taille ou de position entre les deux aréoles.
Le résultat et son évolution
Après cicatrisation, une aréole colorée et un relief central redonnent au sein reconstruit un aspect plus naturel et plus complet ; le résultat s’apprécie après trois à six mois. Il ne peut pas être identique à l’autre côté : l’aréole reconstruite ne se contracte pas, n’a pas de sensibilité érogène, et une différence de couleur persiste souvent.
Avec le temps, le mamelon reconstruit s’aplatit, surtout dans les premiers mois, et le tatouage pâlit, plus vite sur une peau irradiée. L’un et l’autre se corrigent : nouvelle séance de tatouage, ou reprise du mamelon par un nouveau lambeau, une greffe ou un lipofilling, sous anesthésie locale. Ces retouches font partie du parcours de reconstruction et sont prises en charge dans les mêmes conditions.
Cas particuliers
Reconstruction des deux seins. Il n’y a pas d’aréole naturelle à copier : les deux aréoles sont dessinées ensemble, au sommet du volume, légèrement en dehors de son axe, et la couleur est choisie avec la patiente. Après radiothérapie. La peau cicatrise moins bien : le lambeau est construit avec prudence, et le tatouage seul est souvent préféré ; il s’atténue plus vite. Implant sous une peau fine. Le lambeau local est évité, au profit d’une greffe de mamelon ou d’un tatouage en trois dimensions.
Tarif et prise en charge
La reconstruction de l’aréole et du mamelon fait partie de la reconstruction mammaire après cancer : elle est prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie au titre de l’affection de longue durée, comme la reconstruction du volume et la symétrisation, à l’Institut Curie comme à la clinique. En clinique, le Dr Binder exerce en secteur 2 : des dépassements d’honoraires peuvent s’appliquer, annoncés sur devis et souvent pris en charge en partie par la mutuelle. Le tatouage en trois dimensions réalisé hors de l’établissement de soins n’est pas toujours remboursé. Voir les pages Tarifs et Droits du patient.
Questions fréquentes
Combien de temps après la reconstruction du sein peut-on refaire l’aréole ?
Au moins trois mois après la dernière intervention sur le volume du sein, pour que celui-ci ait trouvé sa forme et sa position définitives, et après la symétrisation de l’autre sein. Il n’y a en revanche aucune limite dans l’autre sens : l’aréole peut être reconstruite des années plus tard, quand la patiente le souhaite.
Est-ce douloureux ?
Peu. La peau du sein reconstruit est souvent déjà peu sensible, et l’anesthésie locale suffit. Les jours suivants, la gêne est modérée et calmée par les antalgiques usuels. La zone de prélèvement d’une greffe de peau, dans le pli de l’aine, est parfois plus sensible que le sein lui-même pendant quelques jours.
Le mamelon reconstruit va-t-il s’aplatir ?
Oui, en partie. Un mamelon fait par lambeau local perd environ la moitié de son relief dans les deux premiers mois, puis continue à s’affaisser plus lentement. C’est pourquoi il est volontairement créé plus saillant que l’autre au départ. S’il devient trop plat, il peut être repris par un nouveau lambeau, une greffe ou un lipofilling.
Le tatouage est-il définitif ?
Il s’atténue souvent avec les années, plus vite sur une peau qui a reçu une radiothérapie ou qui est exposée au soleil. Une nouvelle séance peut être réalisée à tout moment pour raviver la couleur. Les retouches d’un tatouage en trois dimensions sont possibles six mois après la première séance.
Faut-il choisir entre un mamelon en relief et un tatouage en trois dimensions ?
Pas nécessairement. Le tatouage en trois dimensions évite toute chirurgie et donne une illusion de relief souvent très réaliste. Le lambeau ou la greffe donnent un relief réel, qui s’aplatit avec le temps. Les deux peuvent être combinés : mamelon chirurgical tatoué, ou greffe de mamelon ajoutée après un tatouage si un relief est finalement souhaité.
Le nouveau mamelon sera-t-il sensible ?
Non. Le mamelon et l’aréole reconstruits ne retrouvent pas de sensibilité érogène et ne se contractent pas au froid ou au toucher. La peau du sein reconstruit peut retrouver une sensibilité partielle avec le temps, surtout après un lambeau, mais elle reste différente de celle d’un sein naturel.
Prélever une partie de mon autre mamelon est-il sans conséquence ?
La cicatrice est quasi invisible et la forme est préservée, mais la sensibilité du mamelon donneur peut être modifiée et l’allaitement de ce côté peut être compromis. Cette technique est donc réservée aux mamelons assez volumineux et discutée avec attention chez une femme qui envisage une grossesse.
Est-ce remboursé ?
Oui. La reconstruction de l’aréole et du mamelon fait partie de la reconstruction mammaire après cancer et est prise en charge à 100 % au titre de l’affection de longue durée. En clinique, d’éventuels dépassements d’honoraires sont annoncés sur devis. Le tatouage en trois dimensions réalisé en dehors de l’établissement n’est pas toujours remboursé.
Et si je ne souhaite pas de reconstruction de l’aréole ?
C’est un choix tout aussi légitime, et nombre de femmes s’en tiennent au volume reconstruit. Rien n’empêche de changer d’idée plus tard : l’aréole et le mamelon peuvent être reconstruits des années après. Pour en parler, contactez le secrétariat afin de prendre rendez-vous.
Documents d’information
- Reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (fiche d’information de la SOFCPRE)
- Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique en ambulatoire (fiche d’information de la SOFCPRE)
- Tabac et chirurgie plastique (fiche d’information de la SOFCPRE)
- Consignes préopératoires générales
Voir aussi : Reconstruction du sein, Reconstruction du sein par prothèse, Reconstruction du sein par lambeau DIEP.