Symétrisation du sein

Après une reconstruction mammaire ou un traitement conservateur du cancer du sein, il persiste souvent une différence de volume, de forme ou de hauteur entre les deux seins. La symétrisation consiste à opérer le sein opposé, le plus souvent par une réduction ou une remontée du sein, plus rarement par une augmentation, pour l’accorder au sein traité. Elle fait partie intégrante du parcours de reconstruction du sein et intervient en général à la fin de celui-ci, une fois le sein reconstruit stabilisé, avant la reconstruction de l’aréole et du mamelon. Le Dr Binder, chef du service de chirurgie plastique et reconstructrice de l’Institut Curie, la réalise à l’Institut Curie, à Paris, et à la Clinique Les Martinets, à Rueil-Malmaison, où il reçoit les patientes de Nanterre, de Suresnes et de l’ouest parisien, qu’elles aient été opérées à l’Institut ou ailleurs. Comme la reconstruction, elle est prise en charge par l’Assurance maladie.

À qui s’adresse la symétrisation ?

Aux femmes dont le sein reconstruit après une mastectomie diffère de l’autre sein par son volume, sa forme ou sa position. Un sein reconstruit par implant est plus rond, plus ferme et plus haut qu’un sein naturel ; un lambeau ou un lipofilling donnent parfois un volume plus modeste ; l’autre sein, enfin, peut être volumineux ou tombant. La symétrisation s’adresse aussi aux femmes traitées par tumorectomie et radiothérapie, dont le sein traité est devenu plus petit, plus haut ou rétracté. L’asymétrie de volume est souvent source d’inconfort, parfois de douleurs du dos ou de la nuque, que l’intervention peut améliorer.

Quelques conditions sont nécessaires : un bon état général, sans maladie grave non équilibrée, qu’elle soit cardiaque, respiratoire, psychiatrique, un diabète mal équilibré ou une obésité morbide ; un poids stable, sans projet d’amaigrissement dans les mois qui suivent ; l’arrêt complet du tabac ; un bilan d’imagerie mammaire à jour ; et l’acceptation de cicatrices sur un sein sain. La symétrisation n’est jamais obligatoire.

Les alternatives

Ne pas opérer l’autre sein est un choix tout aussi légitime : la reconstruction est alors adaptée au sein opposé tel qu’il est, au besoin complétée par un lipofilling du sein reconstruit, qui en augmente le volume ou en corrige les contours. Lorsque le sein reconstruit par implant est trop volumineux ou trop petit, un changement d’implant pour une taille différente peut parfois rapprocher les deux seins sans toucher au sein sain. Après un traitement conservateur, la réduction du sein opposé peut aussi être faite dans le même temps que l’exérèse de la tumeur, dans le cadre d’une chirurgie oncoplastique. Enfin, chez une femme porteuse d’une prédisposition génétique, c’est plutôt une mastectomie de réduction de risque du côté opposé, suivie d’une reconstruction, qui se discute.

La consultation et le devis

La consultation compare les deux seins, en position debout : volume, forme, hauteur du sillon sous le sein, position de l’aréole, qualité de la peau, et état du sein traité ou reconstruit. Le Dr Binder vérifie que celui-ci a trouvé sa forme définitive, explique la technique, le dessin des cicatrices, le degré de symétrie que l’on peut attendre et la place de cette étape dans le calendrier. Un bilan d’imagerie mammaire à jour, conforme au suivi fixé par l’équipe d’oncologie, est demandé avant l’intervention. Le devis est remis en consultation, avec la fiche d’information et le consentement.

Avant l’opération, deux consultations avec le chirurgien et une consultation d’anesthésie sont prévues, ainsi qu’un bilan sanguin ; des photographies médicales sont prises pour le suivi. Le tabac doit être arrêté au moins six semaines avant et quatre semaines après l’intervention ; une douche antiseptique est faite la veille et le matin de l’intervention. Lire les consignes préopératoires générales.

Les techniques

La technique dépend de la morphologie, du sein reconstruit ou traité et des souhaits de la patiente. Dans certains cas, plusieurs gestes sont associés pour améliorer la symétrie de position, de projection et de galbe.

• Plastie mammaire de réduction, lorsque l’autre sein est plus volumineux : la glande et la peau en excès sont retirées, puis le sein est remonté, concentré et remodelé. Voir la page Réduction mammaire.
• Cure de ptose, ou mastopexie, lorsque l’autre sein a un volume comparable mais tombe davantage : l’excédent de peau est retiré et le sein est remonté. Voir la page Mastopexie pour ptose mammaire.
• Augmentation par implant, plus rarement, lorsque l’autre sein est trop petit pour égaler le sein reconstruit. Voir la page Augmentation mammaire par prothèse.

Pour la réduction et la mastopexie, les cicatrices ont le plus souvent la forme d’un T inversé, en trois parties : autour de l’aréole, verticale entre l’aréole et le sillon sous le sein, et horizontale dans ce sillon. Ce dessin complet accorde mieux la forme des deux seins ; pour une petite correction, une cicatrice plus courte peut se discuter .

L’intervention

Il faut être à jeun depuis minuit. Le dessin est fait avant l’intervention, en prenant pour repère le sein reconstruit ou traité. Sous anesthésie générale, pour une réduction ou une mastopexie, la peau et, si besoin, la glande en excès sont retirées, l’aréole est remontée, le sein est remodelé, puis les cicatrices sont suturées. L’intervention dure en moyenne une à deux heures. Les tissus enlevés sont systématiquement adressés à un laboratoire spécialisé pour un examen histologique, ce qui fait aussi de cette intervention un contrôle du sein opposé. Un drainage peut être mis en place, à l’appréciation du chirurgien.

L’anesthésie et l’hospitalisation

L’anesthésie générale est préparée en consultation avec le médecin anesthésiste ; voir la page Anesthésie. La symétrisation se fait en ambulatoire ou avec une nuit d’hospitalisation. En ambulatoire, une personne doit vous raccompagner et rester auprès de vous la première nuit. Lorsqu’un autre geste est associé dans le même temps, lipofilling ou reconstruction de l’aréole, l’intervention et le séjour peuvent être un peu plus longs.

Les suites et la convalescence

• Suites généralement peu douloureuses, calmées par des antalgiques simples.
• Pansements retirés dès le lendemain ; en l’absence de drain, les cicatrices sont ensuite laissées à l’air libre.
• Soutien-gorge de contention sans armatures, ou brassière de sport, à la taille du nouveau volume, porté jour et nuit pendant le mois qui suit l’intervention.
• Arrêt de travail de deux à trois semaines, selon l’activité professionnelle.
• Activités sportives réduites pendant le premier mois, puis reprises avec une intensité croissante : activités douces vers quatre semaines, plus intensives vers trois mois.
• Pas de baignade pendant les deux mois qui suivent l’intervention.
• Cicatrices roses et gonflées au cours des deuxième et troisième mois, qui s’estompent ensuite progressivement.

Quand consulter rapidement ?

Contactez l’équipe chirurgicale sans attendre en cas de :

• fièvre supérieure à 38,5 °C ;
• douleur importante ou inhabituelle ;
• rougeur, chaleur ou écoulement au niveau des cicatrices ou du sein opéré ;
• gonflement rapide ou hématome du sein opéré ;
• saignement persistant ;
• ouverture d’une cicatrice ;
• apparition d’une plaque de nécrose, en forme de croûte noirâtre.

Les risques et complications

Comme toute intervention, la symétrisation comporte des risques, peu fréquents.

• hématome, pouvant nécessiter une reprise chirurgicale ;
• infection, avec un sein rouge, tendu, parfois de la fièvre, traitée le plus souvent par antibiotiques et parfois par une nouvelle intervention ;
• phlébite ou embolie pulmonaire, très rares après ce type d’intervention, mais parmi les complications les plus graves ;
• retard de cicatrisation avec désunion de la cicatrice, qui demande des soins locaux par une infirmière à domicile ; des écoulements malodorants correspondent en général à de la graisse nécrosée, ou cytostéatonécrose ;
• nécrose de la peau ou de l’aréole, rare, qui retarde elle aussi la cicatrisation ;
• cicatrices élargies ou épaissies, rouges et qui démangent, qui peuvent être traitées par des injections de corticoïdes ou des pansements siliconés ;
• déformation du sein par rétraction des cicatrices ou cytostéatonécrose, plus fréquente chez les fumeuses et sur un sein irradié ;
• asymétrie résiduelle de volume, de forme ou de position des aréoles, qui peut justifier une retouche.

Le tabac augmente nettement ces risques : l’intervention n’est programmée qu’après un arrêt complet. Lorsqu’un implant est posé, ses risques propres s’ajoutent, décrits sur la page Augmentation mammaire par prothèse. Lire aussi la page Correction de cicatrices.

Le résultat

Le résultat définitif s’apprécie après six mois à un an d’évolution. Le sein réduit ou remonté a tendance à s’affaisser un peu avec le temps et à reprendre une forme plus naturelle. La symétrie obtenue est une amélioration, non une copie : un sein reconstruit et un sein naturel ne sont jamais identiques. Avec les années, le sein naturel continue d’évoluer avec l’âge et le poids, alors qu’un sein reconstruit par implant reste stable, ce qui peut recréer une asymétrie et justifier une retouche. Une fois la symétrie obtenue, la reconstruction de l’aréole et du mamelon peut être programmée : voir la page Reconstruction de l’aréole et du mamelon.

Cas particuliers

Après une reconstruction par implant, lambeau ou lipofilling. La symétrisation intervient en général à la dernière ou à l’avant-dernière étape, une fois le volume du sein reconstruit atteint et stabilisé, au moins trois mois après l’intervention précédente, et avant la reconstruction de l’aréole et du mamelon. Après un lambeau DIEP, quatre à six mois sont respectés avant toute nouvelle intervention. Elle peut être associée, dans le même temps, à une retouche du sein reconstruit.

Après un traitement conservateur. La symétrisation est proposée au moins un an après la fin de la radiothérapie, pour que la forme du sein traité soit stabilisée. Si le sein traité a une forme harmonieuse et un volume satisfaisant, seul l’autre sein est opéré. S’il présente des rétractions ou des déformations importantes, une plastie des deux seins peut être proposée ; mais l’irradiation augmente fortement le risque de retard de cicatrisation, et, selon l’état de la peau, le Dr Binder peut déconseiller d’opérer le sein traité.

Délais après les traitements. Dans tous les cas, la symétrisation est réalisée à distance du traitement du cancer : trois à six mois après la chirurgie seule ou la fin de la chimiothérapie, six à douze mois après la fin de la radiothérapie.

Variations de poids. Un poids stable est demandé : une variation de poids ultérieure modifie le sein naturel, pas toujours le sein reconstruit, et compromet la symétrie.

Tarif et prise en charge

La symétrisation du sein opposé fait partie du traitement du cancer du sein : elle est prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie au titre de l’affection de longue durée, à l’Institut Curie comme à la Clinique Les Martinets. À la clinique, le Dr Binder exerce en secteur 2 : des dépassements d’honoraires peuvent s’appliquer, souvent pris en charge en partie par la mutuelle. Le devis est remis en consultation ; voir la page Tarifs.

Questions fréquentes

Faut-il obligatoirement opérer l’autre sein ?

Non. La symétrisation est proposée, jamais imposée. Certaines femmes préfèrent ne pas opérer un sein sain et éviter des cicatrices de ce côté ; la reconstruction est alors adaptée au sein opposé tel qu’il est, au besoin par un lipofilling ou un changement d’implant. Le choix peut aussi être reporté : la symétrisation reste possible plus tard, si l’asymétrie devient gênante.

Quand peut-on faire la symétrisation ?

Lorsque le sein reconstruit a trouvé sa forme définitive : au moins trois mois après la dernière intervention, en général à la fin de la reconstruction et avant l’aréole. Après une tumorectomie, elle est proposée au moins un an après la fin de la radiothérapie. Elle a toujours lieu à distance des traitements : trois à six mois après la chimiothérapie, six à douze mois après la radiothérapie.

Pourquoi ne pas opérer l’autre sein en même temps que la reconstruction ?

Parce que le sein reconstruit évolue pendant plusieurs mois, avec la cicatrisation, les retouches et parfois la radiothérapie. Opérer l’autre sein trop tôt reviendrait à le régler sur une forme provisoire. La symétrisation est donc faite en général une fois la reconstruction terminée. Lors d’une chirurgie oncoplastique, en revanche, la réduction de l’autre sein peut être réalisée dans le même temps.

Les cicatrices seront-elles visibles ?

Après une réduction ou une mastopexie, les cicatrices entourent l’aréole, descendent verticalement jusqu’au sillon et suivent le plus souvent ce sillon, en forme de T inversé. Roses et gonflées les deuxième et troisième mois, elles s’estompent ensuite progressivement, sans disparaître. Une cicatrice qui s’épaissit peut être traitée par des injections de corticoïdes ou des pansements siliconés.

Le sein opéré est-il analysé ?

Oui. Les tissus retirés lors d’une réduction ou d’une mastopexie sont systématiquement adressés au laboratoire pour un examen histologique. Avant l’intervention, un bilan d’imagerie mammaire à jour est vérifié. La symétrisation ne remplace pas la surveillance de ce sein, qui se poursuit ensuite selon le protocole fixé par l’équipe d’oncologie.

Quand reprendre le sport et la baignade ?

Les activités sportives sont réduites pendant le premier mois, puis reprises avec une intensité croissante : activités douces vers quatre semaines, plus intensives vers trois mois. Les baignades, en piscine comme en mer, sont à éviter pendant les deux mois qui suivent l’intervention, le temps que les cicatrices soient solides.

La symétrie sera-t-elle parfaite et durable ?

Non, et il est important de le savoir avant l’intervention. Le but est d’améliorer l’harmonie de la poitrine, pas d’obtenir deux seins identiques. Le résultat définitif s’apprécie après six mois à un an. Avec le temps, le sein naturel évolue avec l’âge et le poids, alors qu’un sein reconstruit par implant reste stable : une retouche peut alors être proposée.

Je fume : puis-je être opérée ?

Pas tant que le tabac n’est pas arrêté. Il augmente le risque de retard de cicatrisation, de nécrose de la peau ou de l’aréole et de déformation du sein. L’arrêt complet est demandé au moins six semaines avant et quatre semaines après l’intervention, qui n’est programmée qu’après cet arrêt. Des substituts nicotiniques ou une consultation spécialisée peuvent vous y aider.

Documents d’information

• Plastie mammaire de réduction (fiche d’information de la SOFCPRE)
• Chirurgie de la ptose mammaire (fiche d’information de la SOFCPRE)
• Augmentation mammaire par implants (fiche d’information de la SOFCPRE)
• Tabac et chirurgie plastique (fiche d’information de la SOFCPRE)
• Reconstruction mammaire, livret de l’Institut Curie
• Consignes préopératoires générales

Voir aussi : Reconstruction du sein, Réduction mammaire, Mastopexie pour ptose mammaire.